Els aplaudiments de les vuit de la vesprada havien contribuït al reforç moral dels professionals sanitaris que diàriament lluiten contra la pandèmia del coronavirus. Després d'encadenar jornades maratonianes sense quasi dies de descans i d'atendre una onada d'afectats sovint desproveïts del material de protecció necessari, el reconeixement públic dels ciutadans cap al personal mèdic era una vacuna temporal contra l'esgotament, l'estrès, la precarietat laboral i la manca de recursos per les retallades anteriors.
L'Estat espanyol, no debades, afrontava una pandèmia de dimensions desconegudes amb un sistema sanitari públic afeblit per la sacralització de l'austeritat pressupostària i, en diversos territoris, per un infrafinançament autonòmic absolutament crònic. Amb una despesa sanitària un 15% inferior a la mitjana europea, d'acord amb les dades de l'OCDE, la sanitat espanyola compta amb ràtios de llits per 1.000 habitants i d'infermeres per cada 1.000 habitants marcadament inferiors respecte de la majoria de països del vell continent. Des de 2007, precisament, ha perdut 8.400 places hospitalàries, segons les xifres de l'Oficina Europea d'Estadística (Eurostat). L'Estat espanyol, amb 297 llits per 100.000 habitants, està lluny de les recomanacions de l'Organització Mundial de la Salut, qui recomana una forqueta d'entre 800 i 1.000.
«Les retallades en aquesta situació de pandèmia són més evidents i doloroses. Estem pagant el maltractament a la sanitat pública de diverses legislatures», assenyala Carmen Montón, exministra de Sanitat, Consum i Benestar Social i exconsellera valenciana de Sanitat Universal i Sanitat Pública amb el PSOE. «El sistema ha esclatat arran de lapandèmia del coronavirus, on s'han evidenciat els efectes de les retallades mantingudes durant quasi una dècada», complementa Rosa Atiénzar, secretària general de la federació sanitària de Comissions Obreres al País Valencià. El sindicat, de fet, va estimar que entre 2012 i 2013 les retallades del PP provocaren la pèrdua de 3.310 professionals sanitaris. «En la primera legislatura amb el PSPV i Compromís al capdavant de la Generalitat Valenciana va revertir-se una part. Però encara hi ha un dèficit important de professionals sanitaris», denuncia.
A Catalunya també van emprar-se les tisores. Entre 2010 i 2015, durant els anys de govern d’Artur Mas, la plantilla sanitària catalana va perdre 2.400 efectius. «Les retallades no són el problema del nostre sistema sanitari. Ho és l'infrafinançament. En sistemes públics administrats com el nostre, que viuen del finançament públic, quan l'economia té dificultats, l'estat no ingressa i cal ajustar despeses. El problema és que estructuralment, ni quan l'economia va bé, es dota amb suficiència de recursos el nostre sistema sanitari, llastrat com està per un finançament autonòmic que en nom de l'anivellament territorial fa tota mena d'ajustos», contraposa Guillem López Casanovas, catedràtic d'Economia de la Universitat Pompeu Fabra i exassessor de l'Organització Mundial de la Salut.
L'infrafinançament autonòmic, de fet, ha minvat la capacitat d'inversió sanitària de territoris com ara el País Valencià. «En els darrers 20 anys, l'infrafinançament autonòmic, junt amb altres factors, han provocat que no s'invertisca el percentatge necessari en infraestructures sanitàries. La Comunitat Valenciana, no debades, compta amb unes ràtios de llits, professionals mèdics i infermers per sota de la mitjana estatal. Necessitem, per tant, un finançament just, així com que l'Estat espanyol augmente la despesa sanitària fins a situar-la a la mitjana europea», demana Atiénzar. «És necessari per resoldre un dels problemes actuals de la sanitat: la precarietat laboral com a norma dels seus professionals», reforça Antoni Barbarà, de la Marea Blanca de Catalunya, qui apunta: «No es pot tenir un projecte vital, ni professional quan no tens la mínima seguretat d'una continuïtat en la carrera professional, ni d'estabilitat econòmica».
Aquesta precarietat laboral afecta al conjunt dels professionals sanitaris. Mentre l'OCDE apuntava que els metges espanyols són dels menys retribuïts del conjunt dels països que conformen l'organització internacional, el Sindicat d'Infermeria criticava que tres de cada deu infermers d'hospitals públics no compten amb una plaça fixa. Una temporalitat que també colpeja els zeladors, víctimes «dels contractes brossa», segons la Centra Sindical Independent. «L'alt nivell de qualitat i la bona formació de la majoria de professionals sanitaris, la qual ha augmentat al llarg de les dècades, contrasta amb la creixent precarització laboral. Aquest fet ha provocat que molts professionals marxen a altres països perquè no tenen espai, no poden treballar, o perquè estan farts de treballar amb aquestes condicions», exposaJoan Benach, director del Grup de Recerca en Desigualtats en Salut de la Universitat Pompeu Fabra.
«Cal un finançament fort, estable i blindat de la sanitat per millorar les condicions i el nombre de professionals, infraestructures, i també de la recerca. El pressupost per a sanitat no és una despesa; és una inversió. Aquest pressupost ha d'augmentar i representar una part important del PIB. El primer objectiu és aconseguir el 7%, però evidentment aquest no és el sostre, sinó que caldria créixer d'acord amb els països europeus més avançats», planteja Montón. «En lloc de blindar la partida completa, s'hauria de fer per nivells assistencials. Crec que hauríem d'establir un mínim de finançament en termes de percentatge del PIB i d'euros per habitant, el qual caldria actualitzar periòdicament, en àrees com ara la salut pública i l'atenció primària. Són les més vulnerables a qualsevol retallada pressupostària», matisa Javier Padilla, metge especialitzat en medicina preventiva i salut pública, així com autor de l'obra A quién vamos a dejar morir. Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político (Capitán Swing, 2019).
Des de la Societat Espanyola de Salut Pública i Administració Sanitària (SESPAS), però, en discrepen: «No creiem que siga bona idea blindar el pressupost sanitari en una xifra determinada». «Alguns segueixen amb la idea que més és sempre millor per a la sanitat», apunten conjuntament Idelfonso Hernández, catedràtic de Salut Pública a la Universitat Miguel Hernández i exdirector general de Salut Pública del Govern espanyol entre 2008 i 2011; i Andrea Burón, doctora en medicina preventiva i salut pública, tots dos portaveus de SESPAS. «Una altra cosa, tanmateix, és quin és el component de la inversió en cadascun dels diferents àmbits. Nosaltres creiem que s'ha de reforçar la salut pública. Actualment, s'inverteix en aquesta partida menys del 2% del pressupost sanitari», subratllen.
«És necessari transformar abans que blindar», intervé Rafael Bengoa, exconseller de Sanitat del País Basc, exdirector de Sistemes de Salut de l'Organització Mundial de la Salut i director de la consultora mèdica Si-Health. I argumenta: «Si es blinda el model actual, es blindaria un model que no està adaptat al segle XXI. És evident que un Sistema Nacional de Salut infrafinançat des de fa dècades necessita més fons, però és molt més important llançar la seua transformació cap a un model molt més proactiu, poblacional, secundat per la salut digital i la integració de serveis, amb un usuari més participatiu i no sols receptor de serveis». «Ens cal un model sanitari públic que posi l'èmfasi en l'atenció primària, qui ha estat la gran maltractada durant aquests darrers anys», concreta Barbarà, membre de Marea Blanca.
Atenció primària, cor del sistema
L'atenció primària, com indiquen des de la Marea Blanca catalana, ha sigut l'aneguet lleig del sistema sanitari. Malgrat que els organismes internacionals recomanen destinar un 25% del pressupost sanitari a l'assistència primària, l'Estat espanyol inverteix poc més d'un 14% en aquest àmbit. En 2010, però, la xifra se situava en el 15,3%. «Aquesta àrea estava molt ben definida a laLlei General de Salut de 1986, però progressivament els centres de salut s'han convertit en un annex dels hospitals», censura Atiénzar. «Cal deixar enrere definitivament l'hospitalocentrisme. Una visió estratègica del futur del sistema sanitari públic implica enfortir, donar major protagonisme i prestigi a l'atenció primària», reforça Montón.
Un prestigi que, sovint, no ha comptat entre els mateixos professionals sanitaris. «La nostra atenció primària no només està llastrada per la manca de recursos i pel seu menyspreu com a element primordial de la política sanitària del dia a dia. També està llastrada pel poc interès que rep dels nostres metges joves que surten del MIR, els quals busquen altres especialitzats que no són les de família, atesa la moda actual de publicar articles científics per guanyar prestigi», incorpora López Casasnovas, que adverteix: «la crisi actual ha reforçat aquesta perversió a favor dels científics, identificats equivocadament per molta gent amb els especialistes hospitalaris».
«És necessari, amb tot, donar aquest impuls a l'atenció primària, dins d'una potent i profunda transformació del sistema sanitari públic que permeta afrontar els reptes clàssics i nous que se'ns presenten, com l'atenció a la cronicitat, l'envelliment de la població i les pandèmies», insisteix Montón. «És imprescindible, per tant, dotar de major pressupost, recursos i també capacitat de resolució als professionals sanitaris de l'atenció primària. Això exigiria incorporar noves tecnologies per apropar l'atenció sanitària als pacients i ampliar la cartera bàsica de serveis, ocupant-se, per exemple, de cirurgia menor, ecografia, circuits ràpids d'oncologia, consulta no presencial, atenció pal·liativa, garbellats de violència de gènere o salut sexual i reproductiva, entre altres», planteja. «En aquest àmbit, cal potenciar la figura de la infermera especialista familiar, les quals són expertes en atenció primària», anota Atiénzar.
La inversió en atenció primària, segons explica Carles Muntaner, catedràtic de Salut Pública, Infermeria i Psiquiatria de la Universitat de Toronto, al Canadà, minva «les desigualtats en salut i la mortalitat». «Un estudi d'un col·laborador de l'escola de salut publica de Toronto, el Dr. Basu, va demostrar que la presència de més metges d'atenció primària redueix la mortalitat. Als Estats Units, l'existència d'uns deu metges addicionals d'atenció primària per 100.000 habitants durant el període 2005-2010 fou lligat amb reduccions de mortalitat per malalties cardiovasculars, càncer i de l'aparell respiratori d'un 0,9% a un 1,4%», il·lustra.
L'emergència sanitària, de fet, ha evidenciat la rellevància d'aquest àmbit. «La crisi del coronavirus ha posat en relleu el paper tan important que pot jugar l'atenció primària no només en l'atenció a infectats no greus per la Covid-19, sinó en tasques de vigilància epidemiològica com ara la identificació ràpida de casos i l'estudi de contactes», ressalten Hernández i Burón. «Si haguérem desenvolupat aquest model abans d'aquesta pandèmia, hauria estat menys dramàtica, ja que, entre altres coses, haguérem tingut a les residències en el radar. Molts centres d'atenció primària fan una gran feina amb les residències, però no és el model general», incorpora Bengoa, qui aposta per un model assistencial basat a actuar més «en el domicili, més salut digital, més prevenció, més en atenció primària i menys en hospitals». «No és necessari convertir a les persones en freqüentadors continus dels centres d'atenció primària, hi ha altres maneres d'abordar la qüestió fent més protagonista a la persona», comparteixenHernández i Burón.
«Aquesta pandèmia ha resultat un exemple clar de la importància de la visió comunitària de la salut. Durant aquests anys semblava que l'únic responsable de la salut era un mateix. Però aquest model individual, de gran interès per a la indústria de la salut, s'ha mostrat completament limitat per afrontar un problema de salut greu i global, com és l'actual pandèmia de la Covid-19», reflexiona l’exconsellera valenciana Montón. «Ens cal avançar cap a un model sanitari de tendència clarament comunitària i progressivament focalitzat en els determinants de la salut», recepta Bengoa.
A tall d'exemple d'aquesta reorientació comunitària, els portaveus de SESPAS apunten: «El paper que la infermeria, la medicina i altres professionals poden jugar ha de canviar, per deixar d'estar centrats tant en la malaltia i en la medicalització, i més en la salut». «Hem d'apostar per un sistema més humanitzat i menys medicalitzat. No debades, un 14% de les patologies estan generades per medicacions no diagnosticades de manera acurada», fonamenta Barbarà, de Marea Blanca. Encara més, segons assenyala Benach, director del Grup de Recerca en Desigualtats en Salut de la Universitat Pompeu Fabra, «una anàlisi de 2016 estimava que hi havia 400.000 morts anuals als Estats Units» per una dolenta o excessiva medicació. «Cal desmedicalizar, així com reeducar als professionals i a la població sobre la salut, la medicina i la salut pública», recomana.
La salut pública, de fet, s'ha demostrat com a una àrea d'actuació fonamental arran de la crisi del coronavirus. Tot i encarregar-se de prevenir malalties i de promocionar hàbits saludables, la qual cosa redueix l'impacte sobre el sistema sanitari, l'Estat espanyol fa dècades que la relega. Només l'any 2009 l'assignació dinerària va representar més del 2% del pressupost sanitari total, segons les dades del Ministeri de Sanitat. «La salut pública no ha estat sexy políticament», indica Bengoa. L'executiu socialista de José Luis Rodríguez Zapatero va aprovar l'any 2011 la llei general de Salut Pública. La victòria del PP, tanmateix, va impedir el desenvolupament d'una norma que contemplava la creació d'una Agència Estatal de Salut Pública. «La salut pública ha de ser qui genere la visió des de la qual pensar les polítiques de salut, en termes generals, i la visió de salut de les polítiques fora d'aquest àmbit», demana Padilla, especialitzat en medicina preventiva i salut pública.
Un dels aspectes claus de la llei general de Salut Pública, segons recorda el mateix Padilla, «era desenvolupar les Avaluacions d'Impacte en Salut, és a dir, que les diferents polítiques d'educació, ocupació, igualtat o rendes, entre altres, incorporaren un informe d'impacte sanitari de la mateixa manera que s'inclouen avaluacions mediambientals». «L'efecte de la sanitat és important, però menor que els determinants socials de la salut, com ara la qualitat de la teua llar, les condicions laborals o la capacitat per tenir patrons de consum saludables. I, per això, cal desenvolupar, implementar i avaluar polítiques de salut de forma integrada amb altres polítiques», explica Muntaner, catedràtic de Salut Pública, Infermeria i Psiquiatria de la Universitat de Toronto, qui sol·licita «blindar pressupostàriament la salut pública i dotar-la del personal necessari». «L'objectiu és reduir, per exemple, les enormes desigualtats en esperança de vida que hi ha entre els barris pobres i els rics deBarcelona», anota.
Vacuna pública al model farmacèutic
La sanitat pública espanyola, a banda de l'orientació del model assistencial, afronta un repte que amenaça la seua supervivència: la despesa farmacèutica. «El principal problema de futur per a la sostenibilitat dels sistemes de salut és el vertiginós creixement dels preus d'alguns productes farmacèutics», avisen Hernández i Burón. «L'elevada factura farmacèutica és una qüestió fonamental que respon fonamentalment a l'existència d'un sistema d'innovació biomèdica ineficient i infectiu, tal com s'ha comprovat amb les noves vacunes enfront del SARS-CoV-2. El model actual de monopolis de la comercialització i privatització del coneixement que descansa sobre béns públics disminueix, de fet, la potencialitat de la recerca i limita l'accés», explica Padilla.
L'abordatge d'aquesta problemàtica requereix, a parer dels portaveus de SESPAS Hernández i Buron, «de canvis en les polítiques nacionals i internacionals relatives a la propietat intel·lectual, a l'establiment de les prioritats d'investigació, a la disponibilitat de capacitats públiques en el desenvolupament d'investigació i, potser, estudiar la possibilitat de disposar de la capacitat de generar tractaments i altres productes sanitaris». «Un model exemplar seria el grup de recerca de la Universitat d'Oxford, el qual està investigant la vacuna per al coronavirus en un centre públic creat per dur a terme recerca de vacunes sense benefici». «Els resultats que en surten no estaran tan lligats a les regles i als interessos del mercat, sinó a les de recerca pública i als interessos del benestar social», argumenten.
L'aposta, precisament, per un sector farmacèutic públic, segons defensa Muntaner, «és necessària, ja que la recerca de beneficis a curt termini de la farmàcia privada, no coincideixen amb les necessitats de salut pública». «S'ha d'impulsar unafarmacèutica pública que desenvolupi medicaments no patentats i fabriqui genèrics de costos baixos, així com el govern, d'altra banda, hauria de tenir la voluntat política de negociar amb les empreses farmacèutiques per abaratir els preus. L'establiment d'una llicència obligatòria és un recurs que permetria al sector públic fabricar fàrmacs patentats essencials, en cas que la companyia titular de la patent es negués a oferir un preu suficientment baix per tal que tothom que els necessiti hi pugui accedir», indica.
«Cal assegurar la transparència i la rendició de comptes dels costos dels fàrmacs», apunta Montón, qui sol·licita «poder conèixer, a través de la seua publicació, els costos reals de desenvolupament, producció i subministrament dels fàrmacs per comprendre les inversions reals realitzades i pagar un preu just i accessible». «Al seu torn, cal fomentar la competència dinàmica en el sector farmacèutic, amb l'increment de l'ús de genèrics i biosimilars, la introducció del model de finançament per resultats o aplicant el màxim estàndard en rigor a l'avaluació del medicament per a l'autorització, selecció, fixació del preu i utilització», suggereix.
100% pública?
La dimensió de la crisi sanitària del coronavirus ha provocat, fins i tot, el qüestionament de tendències econòmiques, com ara la progressiva introducció de la sanitat privada a la xarxa pública. «Aquesta pandèmia ens ha revelat que béns com ara la sanitat [...] han d'estar fóra de les lleis del mercat», va afirmar el president francès, el liberal Emmanuel Macron. «En aquest context de pandèmia, s'ha vist com el model de privatitzacions és un veritable llast per al sistema sanitari, ja que separar la gestió directa amb privatitzacions i la introducció de la variable del benefici empresarial desvia fons i estratègies encaminades al guany en salut, que hauria de ser l'únic objectiu sanitari», indica l'exministra, qui planteja «canvis legislatius profunds com la revisió de la llei 15/1997», és a dir, la norma aprovada per l'expresident espanyol José María Aznar, que obria la porta de la col·laboració pública-privada a la sanitat. «Cal derogar aquesta llei i blindar la sanitat pública», exigeix Atiénzar, secretària general de la federació sanitària de Comissions Obreres al País Valencià.
«La crisi del coronavirus ha demostrat que només la pública està present quan ho necessitem, per la qual cosa és necessari un marc de gestió pública que desterre la gestió privada dels centres públics», expressa Padilla. «El model batejat com a col·laboració pública-privada és un exercici de parasitisme de la sanitat pública i dels seus recursos econòmics per part de la sanitat privada. Al mateix temps que s'infrafinancen serveis i manquen dotacions de recursos per a la sanitat pública, s'està concertant amb la sanitat privada, com, per exemple, amb plans de xoc quirúrgics, realització de proves diagnòstiques, tractaments de radioteràpia o diàlisi», argumenta Pamela Pereyra, professora de Salut Pública i investigadora en Desigualtats de la Salut a la Universitat d'Alacant, qui destaca «els millors indicadors sanitaris de la pública, així com els sobrecostos que representen sovint les concessions sanitàries».
Una afirmació que coincideix amb les conclusions d'un informe de la Fundació BBVA de l'any 2013, el qual assenyalava sobre el model concessional del País Valencià: «No existeix evidència que les fórmules de concessió administrativa sanitària, aporten avantatges en termes d'una gestió més eficient dels serveis i uns menors costos de prestació per a un mateix nivell de qualitat». «Cal internalitzar les externalitzacions i revertir les concessions sanitàries. L'objectiu ha de ser un model 100% públic», valora Muntaner. «Si bé defensem un model de sanitat 100% pública, el nostre objectiu més pragmàtic és traçar una línia divisòria entre la sanitat pública i el sector privat. El sistema de consorcis mixts, com passa a Catalunya, és un exercici de parasitisme de les corporacions privades que detrau recursos de la xarxa pública», critica Barbarà, de Marea Blanca, qui recalca «l'aposta per un model sanitari més humanista». La recepta per millorar el sistema immunològic de la sanitat pública espanyola.