El soroll de la música, amb vocació de fer seguir la festa eternament, les aglomeracions de turistes delerosos de diversió i les icòniques estampes d'una costa farcida de visitants havien quedat enrere a Miami Beach. La ciutat, paradigma de l'oferta nocturna de Florida, s'havia convertit en una processó constant de cotxes que bloquejaven durant kilòmetres els carrers. El recurs extraordinari de polsar el clàxon era una alternativa inútil quan tots els vehicles tenien el mateix destí: el banc d'aliments. A la nació més rica del planeta, milers de ciutadans necessitaven la caritat per subsistir arran de la pandèmia de la Covid-19.
L'escena no era exclusiva de la famosa illa. A San Antonio, a Chicago o a Pittsburgh, també s'havien produït llargues cues per recollir menjar. La destrucció de 33 milions de llocs de treball a causa de la crisi sanitària havia provocat imatges quasi inèdites des del sotrac financer de 1929. Amb la premsa econòmica anglosaxona anticipant una llarga recessió econòmica i liderant el rànquing mundial d'infectats, la pandèmia havia deixat els Estats Units, en paraules del setmanari Der Spiegel, com a «un país malalt». La superpotència planetària, no debades, mostrava la seua vulnerabilitat pel seu flanc més dèbil: un sistema mèdic privat profundament desigual, car i ineficient. O en termes clínics: malmès crònicament per diverses patologies.
Aquest sistema emmalaltit compta, segons explica l'investigador en salut pública i professor d'Epidemiologia i Bioestadística de la Drexel University, de Philadelphia, Usama Bilal, «amb tres actors clau: les persones, les asseguradores i els proveïdors d'atenció sanitària». «El model funciona d'aquesta manera: les persones paguen a les asseguradores, les quals envien als seus assegurats a un proveïdor sanitari, que percep els seus ingressos de les asseguradores. Com amb tots els sistemes d'assegurances, sempre hi ha tensió. La gent, òbviament, vol pagar el menys possible, però té el menor poder possible; els proveïdors volen atendre com més gent, millor, però al seu torn volen treure-li els majors diners possibles a l'asseguradora; i l'asseguradora vol que els proveïdors li cobren el menys possible, i que la gent siga atesa el menys possible. És un joc entre aquests tres actors en el qual la gent sempre perd», exposa.
«El model nord-americà és, en primer lloc, enormement costós. Existeix tota una indústria que busca el lucre en la majoria dels casos al voltant de la salut. Gasten molts diners i empren una quantitat enorme de persones en aspectes administratius que no són necessàries en països amb sistemes nacionals de salut», apunta. «Cap país del món té una despesa sanitària tan elevada per a un sistema amb tantes mancances de desigualtat i ineficiència. No debades, hi destinen un 17% del PIB a sanitat», complementa Carles Muntaner, catedràtic de Salut Pública, Infermeria i Psiquiatria de la Universitat de Toronto, al Canadà. «Hi ha corporacions enormement poderoses, les quals han estructurat les lleis de manera que s'embutxaquen enormes quantitats de diners a costa del país. Paguem el doble pels nostres medicaments i equips mèdics que altres països rics», reforça Dean Baker, economista i codirector del Center for Economic and Policy Resarch, ubicat a Washington.
Aquesta despesa desproporcionada se suma al risc inherent de deixar la salut en mans del mercat, és a dir, d'empreses que depenen dels comptes de resultats per continuar sobrevivint. «El sistema de finançament de l'assistència sanitària dels Estats Units exigeix que cada empresa obtinga beneficis per sobreviure, i això comporta que el tractament d'algunes malalties i d'alguns pacients siga rendible, mentre que d'altres no són ho són, la qual cosa ha creat greus problemes, com s'ha vist amb la Covid-19», indiquen de manera conjunta Steffie Woolhandler i David Himmelstein, ambdós professors distingits de Salut Pública i Polítiques de Salut a la CUNY-Hunter College de Nova York i a la Harvard Medical School. «Els pacients més rendibles són aquells amb assegurança privada que busquen cirurgia electiva. L'anul·lació de la cirurgia electiva per tal d'assegurar la capacitat hospitalària d'atenció als pacients amb la Covid-19 ha suposat grans pèrdues econòmiques, fins i tot mentre els hospitals estan totalment ocupats», assenyalen.
La Clínica Mayo, una de les companyies mèdiques amb més història dels Estats Units, va estimar, de fet, unes pèrdues de 3.000 milions de dòlars a causa de la pandèmia del coronavirus. «Arran d'aquest sistema de finançament de l'assistència sanitària, els hospitals i les clíniques han acomiadat empleats, o han reduït el salari de molts treballadors, inclosos alguns que són importants per tenir cura dels pacients amb la Covid-19», expressen. Fins i tot, tal com assenyalen ambdós experts en salut pública i en el sistema sanitari dels Estats Units, «les empreses d'inversió de capital de risc i de capital privat, que posseeixen una proporció creixent de les activitats mèdiques, han tancat instal·lacions poc rendibles en una situació en la qual s'hi necessiten aquests recursos de manera desesperada».
«La fragmentació del sistema d'atenció sanitàriai la competència entre hospitals i clíniques ha interferit, a més, en la cooperació per optimitzar la resposta enfront de la pandèmia. Cal recordar que arran d'aquesta competència entre hospitals i clíniques hi ha recels a compartir informació, així com disposen de sistemes de dades entre els quals no hi ha comunicació», incorporen com a una altra de les deficiències del model sanitari nord-americà. «Als Estats Units, no hi ha realment cap sistema de salut. Es tracta només d'una combinació de proveïdors i d'hospitals individuals sense cap organització real», reforça Samuel L. Dickman, investigador en desigualtats de la salut a l'Hospital General de San Francisco, respecte de la disgregació de l'assistència hospitalària. «El sistema sanitari privatitzat dels Estats Units és profundament heterogeni i complex, el qual canvia depenen de l'estat», consolida Muntaner.
Deutes i desigualtat
La cobertura del sistema sanitari, de fet, varia depenent del sector de la població i, fins i tot, de l'estat en el qual residisques. Les persones majors de 65 anys, per exemple, compten amb una assegurança pública a través del programa estatal Medicare. «Està molt subvencionat, però no és estrictament gratuït. La majoria de jubilats paguen una prima mensual, la qual està sobre uns 100 dòlars, i si compten amb problemes mèdics, tenen copagaments i costos directes no coberts. Saber què està inclòs i què no és una qüestió sovint complexa i que requereix sacrificar coloms als déus de la burocràcia federal. Ja ni parlem sobre quins medicaments cobreix i com», apuntava el politòleg i analista de polítiques públiques resident als Estats Units, Roger Senserrich, al blog Politikon, qui afegia: «Per simplificar les coses, i en una altra lloa al sarcasme burocràtic, existeixen Medicare Advantage, assegurances privades subvencionades més cares i que, en teoria, cobreixen més coses».
Les característiques de Medicaid, el programa estatal d'assegurances públiques destinat a les persones més empobrides dels Estats Units, són similars. «En general, paga poc i no negocia, així que molts metges i hospitals no accepten pacients amb aquesta assegurança. Per complicar-ho més, cada estat té una llibertat considerable en triar quines parts del programa implementa, i a qui decideix cobrir», agregava l'analista en polítiques públiques sobre les mancances d'aquesta assegurança pública. «Moltes persones que podrien accedir-hi no s'inscriuen per una gran varietat de motius, fins i tot, per l'existència d'obstacles burocràtics deliberats», exposa Baker.
Amb els militars coberts per un altre programa sanitari gratuït i que garanteix gran part de l'assistència mèdica, quasi la meitat de la població comptava abans de la pandèmia amb una assegurança sanitària gràcies a gaudir d'un treball. Una dependència que habitualment provoca l'estancament professional i l'acceptació de qualsevol feina. «Com l'assegurança sol ser proporcionada pels empresaris, la gent acaba quedant-se en treballs que no els convenen només per a poder mantenir-la», adverteix Dickman. «Amb aquest sistema, el paper dels sindicats és clau. De les negociacions sindicals, depèn la qualitat de l'assegurança», apunta Bilal. Un model que, segons el think tank nord-americà Corporacion Rand, resta competitivitat a les empreses estatunidenques.
Aquest sistema tan dependent de l'ocupació provoca, al seu torn, «un control per part dels empresaris sobre la seua força de treball, pel fet que no sols els salaris, sinó també l'assistència mèdica del treballador i de la seua família, depenen del seu treball. Quan a un treballador se li acomiada, i l'acomiadament als Estats Units és fàcil, aquesta persona perd no sols el seu salari, sinó també la seua atenció mèdica, i la de la seua família. Això té un impacte disciplinari enorme sobre el món del treball, la qual cosa explica que els Estats Units tinga el menor nombre de dies perduts per vagues en el món capitalista desenvolupat», criticava Vicenç Navarro, catedràtic de Ciències Polítiques i Socials a la Universitat Pompeu Fabra i professor de Polítiques Públiques en The Johns Hopkins University, de Baltimore, en un article a Público.es
Tenir una assegurança a través de la feina, però, no garanteix una prestació sanitària sense cost. Les famílies estatunidenques, no debades, han d'abonar de mitjana 6.015 dòlars anuals per l'assegurança que tenen a través de la seua ocupació. «Desenes de milions de persones tenen una cobertura d'assegurança amb copagaments tan grans i deduïbles que es poden arruïnar financerament quan estan malalts. Fins i tot, moltes persones amb una cobertura aparentment bona sovint són responsables de grans factures perquè van rebre atenció d'un metge o d'un hospital que no es va inscriure amb el seu pla d'assegurança. Es tracta d'un problema que augmenta a mesura que les empreses de capital privat han adquirit milers de consultoris mèdics i els han retirat dels plans d'assegurança», il·lustren Woolhandler i Himmelstein.
«Els elevats costos mèdics són un problema enorme als Estats Units, que és realment l'únic país benestant on la gent regularment entra en fallida a causa de les factures mèdiques. Fins i tot, les persones amb assegurança mèdica sovint es veuen afectades per grans factures que no poden pagar», coincideix Dickman. La dimensió dels impagaments és tan gran que els rebuts mèdics causen dos terços de les fallides declarades als Estats Units, convertint-se en el primer factor de ruïna financera. Cada any, no debades, 530.000 persones es declaren insolvents per aquest motiu, així com una de cada sis famílies nord-americanes compta amb factures impagades per assistència sanitària. El deute mèdic ascendeix a 81.000 milions de dòlars.
Amb la crisi sanitària del coronavirus erigint-se en una autèntica pandèmia laboral, la xifra de persones que als Estats Units estan desproveïdes de cobertura sanitària pot augmentar exponencialment. «Com que la majoria de les persones compten amb una assegurança mèdica a través del seu empresari, quan perden la feina –com ja ha passat a més de 30 milions de treballadors– solen perdre l'assegurança mèdica i, per tant, tenen greus dificultats per rebre atenció mèdica. Es calcula que uns 9 milions de persones ja s'havien quedat recentment sense assegurança i que l'1 de juliol quedaran sense assegurança 13,5 milions, si la projecció de pèrdues d'ocupació de la Reserva Federal es demostra correcta», xifren Woolhandler i Himmelstein. A finals de juny, Estats Units podria comptar amb 41 milions de persones sense assegurança.
L'impacte econòmic de la crisi sanitària combinat amb la vinculació del sistema d'assegurances privades a l'ocupació pot comportar, a parer de Bilal, un exercici de «parasitació pública-privada». «Com l'assegurança està tan lligada al treball, i hi ha hagut moltíssima gent que ha perdut la seua ocupació, les asseguradores poden trobar-se en una situació complicada. Acabarà passant, per tant, la famosa parasitació pública-privada: a qui seguisca treballant, li seguiran cobrant; i, mentrestant, com han perdut negoci per la desocupació, demanaran un rescat al govern. De fet, ja està ocórreguen», avisa.
«En un sistema en el qual el cost és la principal barrera d'accés, es queden fora sempre els mateixos: pobres, minories, persones migrades, etc. Hi ha gent malalta per la Covid-19 que s'ha negat a una intubació, perquè no volen que la seua família haja d'acabar pagant per això», indica. Aquesta desigualtat, no debades, s'ha reflectit en les morts per coronavirus a les comunitats afroamericanes. Un 70% de les persones que han perdut la vida a Chicago pertanyien a aquest grup, malgrat representar només el 30% de la ciutat ubicada a l'estat d'Illinois. «L'assegurança privada individual és summament cara, i prohibitiva en el cas de comptar amb una malaltia crònica», denunciava Navarro en la columna citada.
L'emergència sanitària de la Covid-19 ha reactivat, precisament, la polèmica sobre les tarifes exorbitants de les assegurances privades. El tractament contra el coronavirus té un preu que oscil·la entre els 20.000 i els 35.000 dòlars. «Moltes persones, incloses bona part d'aquelles que tenen una assegurança mèdica, eviten buscar atenció mèdica perquè tenen por de les conseqüències financeres. Això vol dir que, en el cas de la Covid-19, els individus que poden ser infecciosos amb altres persones no romanen diagnosticats, facilitant la propagació de l'epidèmia. A més, aquestes persones s'enfronten a una ruïna financera, i renuncien a altres necessitats com ara la calefacció, el menjar, etc.», apunten Woolhandler i Himmelstein.
Segons un estudi de la Universitat de Chicago i de l'Institut de Salut Occidental publicat l'any 2018, són més els nord-americans que temen pagar per l'atenció mèdica si cauen greument malalts, un 40%, que aquells amb por de contraure malalties greus, un 33%. La investigació també desvelava que el 44% dels estatunidencs va deixar d'acudir al metge quan van emmalaltir o van lesionar-se pel cost de la prestació mèdica. «El 32% de les persones que s'estan morint, és a dir, que tenen malalties terminals, indiquen estar preocupades per com elles o els seus familiars pagaran les factures mèdiques», indicava en el mateix article Navarro.
Aquest temor als impagaments sanitaris s'agreuja per l'aparició de rebuts inesperats. «Existeixen fenòmens com ara la denominada facturació mèdica sorpresa, és a dir, quan, per exemple, l'anestesista que presta el servei no està a la xarxa d'assegurança mèdica del pacient. Aquestes factures poden ser de milers o, fins i tot, de desenes de milers de dòlars. No són sol·licitades pel pacient i, de fet, el pacient sovint no té cap control. En la pràctica, es tracta essencialment d'un frau descarat, però és legal a causa del poder de la indústria de capital privat, la qual és el principal actor dintre del sistema sanitari», narra Baker. «El 40% d'histerectomies, el 48% d'operacions de cateterisme cardíac i bypass, el 28% d'angiografies, el 40% d'angioplàsties i el 12% d'intervencions de cataractes són innecessàries», assenyalava Navarro a l'escrit mencionat.
Entre els col·lectius que s'enfronten a la devastadora situació de no poder rebre assistència sanitària per les elevades tarifes, hi ha el personal sanitari. «Mentre que els metges i les infermeres tenen una remuneració general, molts altres treballadors sanitaris estan mal pagats, no tenen permís per malaltia i no estan assegurats. Així, uns 616.000 treballadors sanitaris viuen en situació de pobresa; més de 800.000 no estan assegurats; i 3,9 milions no tenen permís per malaltia remunerada a la seua feina», desgranen Woolhandler i Himmelstein, qui també critiquen l'impacte de l'austeritat en la lluita contra la Covid-19 als Estats Units: «La inversió dedicada en salut pública ha disminuït des del 2002, i és inferior a la meitat del nivell del Canadà. Des de 2008, el nombre de personal empleat pel departament de salut pública estatal i local, que són els treballadors que lluiten contra les epidèmies, ha caigut en 50.000 funcionaris».
.jpg)
«Els nostres resultats de salut són molt més pobres respecte de la resta de països, la qual cosa demostra el mal funcionament del sistema actual per satisfer les necessitats de salut de les nostres comunitats», lamenta Dickman. Les deficiències d'aquest model, no debades, provoquen 100.000 morts evitables cada any, segons un informe elaborat l'any 2008 pels investigadors de l'Escola d'Higiene i Medicina Tropical de Londres, Ellen Nolte i Martin McKee. El sistema sanitari estatunidenc ocupa el número 37 del rànquing mundial elaborat per l'Organització Mundial de la Salut. L'Estat espanyol se situa en sèptima posició.
Indústria poderosa
La persistència d'aquest sistema profundament ineficient i desigual rau, segons escrivia Navarro, en «l'enorme poder, no sols econòmic i financer, sinó també polític i mediàtic, de la classe corporativa dels Estats Units». «Les farmacèutiques, les companyies d'assegurances privades i les grans cadenes d'hospitals tenen un poder inusual als Estats Units, molt superior a l'ostentat per les autoritats sanitàries. Aquestes empreses gasten milions de dòlars pressionant als polítics per elaborar polítiques que els proporcionen més ingressos», reforça Dickman. «Segons Open Secrets, les dues indústries que més donacions van fer a partits o candidats en les eleccions presidencials de l'any 2016 van ser la farmacèutica o de productes sanitaris, i les d'assegurances, on els principals contribuents són les assegurances mèdiques», arredoneix Bilal, qui avisa: «Ningú aporta diners sense esperar res a canvi».
En un sistema en el qual «necessites molts diners per tenir un espai rellevant al congrés», tal com recorda Muntaner, la indústria destina 500 milions de dòlars anuals per promocionar les bondats del sistema i compta amb 2.883 lobbistes, segons les dades oferides l'any 2019 pel Center for Responsive Politics. Aquesta xifra doblava el nombre de senadors i congressistes dels Estats Units. D'aquests comercials de les corporacions mèdiques, el 54,82% eren antics funcionaris del govern nord-americà. «Les empreses d'atenció de la salut solen ser les que més financen els polítics, així com gasten una enorme quantitat de diners en publicitat política. Per tant, juguen un paper decisiu en la conformació tant de les percepcions públiques com de les accions dels polítics», afirmen Woolhandler i Himmelstein.
La guerra informativa i de pressió política del sector sanitari privat dels Estats Units va incrementar-se darrerament per l'emergència del senador Bernie Sanders com a candidat a presidenciable del Partit Demòcrata, el qual defensava l'establiment d'una sanitat pública. Malgrat que «un 64% està insatisfet amb la manera com es finança i organitza el sistema sanitari», d'acord amb les dades que aportava Navarro a la seua columna, Sanders va abandonar la cursa davant l'exvicepresident Joe Biden, del sector dretà i amb propostes força moderades per reformar una sanitat privatitzada amb pronòstic reservat. La pandèmia del coronavirus, però, sembla haver-hi reactivat el debat.