-Al llibre A quién vamos a dejar morir?, fa un diagnòstic del sistema sanitari espanyol. En quin estat es troba, doctor Padilla?
El sistema sanitari que teníem fins a l'any 2010 es trobava amb bastant bona salut. Veníem d'una època en la qual el sistema sanitari s'havia estat formant, dotant d'un major vigor i de més recursos. En 2010, però, la crisi i la contracció de la despesa pública va comportar retallades pressupostàries, les quals van situar-se en un 20% de la despesa sanitària total. Aquestes retallades van repercutir en una disminució dels professionals i dels recursos, així com en una davallada de la inversió en infraestructures i el manteniment de tecnologies, la qual va abastar el 60% en algunes autonomies. Tot això ha provocat que el sistema siga més feble. A més, les retallades pressupostàries no van tenir un efecte lineal. Van centrar-se en salut pública i atenció primària, quan aquestes àrees han demostrat la seua capacitat com a amortidors de la desigualtat. Avui tenim un sistema sanitari públic menys saludable que fa uns anys i amb menys capacitats de servir com a element de cohesió social.
-En l'examen mèdic que elabores, la sanitat pública espanyola presenta diverses patologies. Una d'elles és la desigualtat a les consultes. Com s'hi pot capgirar?
Els professionals sanitaris, sovint, som amplificadors de les desigualtats que hi ha abans d'entrar a una consulta. Hi ha evidències que atorguem menys capacitat de prendre decisions, fem una històrica clínica més superficial i explorem menys a les persones de nivell educatiu més baix en comparació amb aquelles amb uns coneixements educatius més elevats. Aquestes pràctiques no responen a la nostra maldat, ni a la voluntat de generar desigualtats, sinó al fet que som persones amb els nostres biaixos cognitius com la resta de la població. Per evitar-ho, hem de ser-ne conscients i introduir en la nostra pràctica quotidiana elements de balanç. Després, però, hi ha aspectes estructurals, com ara el temps de les consultes.
-Com a tractament per curar progressivament aquestes desigualtats, també proposa avançar cap a un sistema sanitari públic que estiga concebut més com a una comunitat. Per què?
Aquells sistemes sanitaris que s'han basat en l'assistència primària s'han caracteritzat per ser més eficients a l'hora de reduir les desigualtats. Ara bé, cal definir què entenem per atenció primària, la qual no pot incloure només el nivell assistencial de la consulta que més a prop tens de casa. També implica valors com la prestació d'un servei en el qual les persones són el centre i hi ha una orientació comunitària. O dit d'una altra manera: una bona atenció primària han d'estar arrelada al territori i en contacte amb el teixit cívic de la seua comunitat. I perquè els treballadors sanitaris puguen traspassar les quatre parets d'una consulta i anar-hi més enllà, necessiten una estabilitat laboral que els permeta conèixer l'entorn en el qual actuen. Sense la seguretat de poder-hi restar durant un temps bastant prolongat en un lloc, és impossible desenvolupar projectes comunitaris des dels centres de salut amb els quals reduir les desigualtats i contribuir a cohesionar la societat.
-En aquesta concepció, quin paper juguen les cures?
Venim d'una etapa caracteritzada per un sistema sanitari curatiu, que actuava curant les persones amb malalties agudes. En els darrers temps, però, s'ha produït una transició epidemiològica en la qual predominen les malalties cròniques, que poden ser múltiples a mesura que vas complint anys. D'aquesta manera, es necessita un reforçament de les cures en l'àmbit sanitari, la qual cosa implica un empoderament i una centralitat de professionals com ara els d'infermeria. A més, també comporta reforçar elements extrasanitaris com ara la dependència. És cert que la llei de dependència està infrafinançada i compta amb problemes de concepció, però va possibilitar la conversió d'un problema de determinats individus en una qüestió col·lectiva. No debades, la llei de dependència va evidenciar la necessitat d'actuació de l'Estat en un problema que estava lligat a la intimitat quotidiana de cada persona, on les cures requeien generalment sobre les dones. Aquesta escletxa oberta coincideix amb les necessitats de la població i la construcció de comunitats cuidadores.
-L'anàlisi clínica del sistema sanitari espanyol que realitzes hi detecta la presència d'un paràsit: la sanitat privada.
Sovint es parla de col·laboració pública-privada, però la paraula que millor fa justícia a la interacció de l'àmbit privat i el públic en el nostre sistema sanitari és el de parasitació. Les relacions de parasitació en el mitjà natural estan conformats per un hoste i un paràsit. En aquest cas, l'hoste seria la sanitat pública, encarregada de proveir de finançament de manera estable i prolongada a les empreses privades mèdiques, i el paràsit seria la mateixa sanitat privada, qui resta energia i múscul econòmic al sistema sanitari públic en inversions per millorar infraestructures mèdiques. A més, hi ha un altre concepte de parasitació que s'ha evidenciat nítidament els darrers dies amb la crisi del coronavirus: el sistema públic és l'únic que s'encarrega de la salut pública de tots, ja que les asseguradores privades no cobreixen el coronavirus i els hospitals amb concessió privada deriven els pacients als centres públics 100%. Allò que és un risc per a la privada, és a dir, allò que no ho pot preveure de bestreta, ho externalitza a la pública. Es tracta, per tant, d'una parasitació del risc.
-La crisi del coronavirus sembla, de moment, haver transmès una sensació de fragilitat i ineficàcia respecte dels segurs mèdics privats. L'exemple seria els Estats Units.
Una de les qüestions que han demostrat els darrers estudis publicats a la Xina sobre la pandèmia del coronavirus és la relació que hi ha entre la disponibilitat d'accés a la sanitat i la baixa mortalitat pel virus, un fet que s'ha evidenciat en la comparació d'unes zones de la Xina respecte d'altres. D'aquests estudis, podem apuntar que la garantia d'assistència sanitària és un aspecte fonamental a l'hora d'afrontar una pandèmia. O dit d'una altra manera: la lliçó que podem extraure de la crisi del coronavirus és que allò que ens queda sempre és la cosa pública, i que els segurs privats i la sanitat privada no s'hi faran càrrec de nosaltres. I, per tant, si tenim una sanitat pública, o un sector públic en altres àmbits, desmantellat i fràgil, tindrem menys capacitat per enfrontar-se a la pandèmia.
-Creu que la pandèmia del coronavirus és gestionada correctament per part de les autoritats espanyoles?
És complicat avaluar la correcció de les mesures quan estàs a l'ull de l'huracà. I és injust analitzar determinacions concretes. Ara bé, crec que és un factor fonamental de la salut pública intentar no deixar-se endur per l'efecte arrossegament de la resta de països, com puga ser Itàlia. És cert que quan existeix un efecte crida en matèria de salut, s'acaben desencadenant mesures més contundents en la resta d'estats. Aquest escenari de pandèmia del coronavirus, amb tot, ha de servir per entendre que hi ha mesures estructurals que pot prendre l'Estat i altres, com ara la higiene en les mans, que depenen de l'actuació de la gent i de la nostra capacitat per aïllar-se, protegir i cuidar d'aquelles persones més vulnerables. Per a l'Estat, seria més fàcil passar-se de mà dura que buscar un punt intermedi. De manera general, de fet, en els moments d'alarma sempre s'assenyala la manca d'acció i mai l'excés d'aquesta. S'hi prendran moltes mesures en un escenari d'incertesa.
-Reprenem l'anàlisi sobre els models de gestió de la sanitat. El País Valencià va ser pioner en implementar el sistema de concessions privades. Un model que, segons les diverses auditories elaborades a proposta de les Corts Valencianes, registra indicadors mèdics i econòmics deficients.
La Comunitat Valenciana, en efecte, fou la punta de llança de l'aplicació de les concessions sanitàries privades amb el model Alzira. Un sistema que va caracteritzar-se per rescatar la concessió per la seua fallida i entregar-li, de nou, la gestió a la mateixa beneficiària, la qual cosa és paradoxal: si no sabia gestionar durant els seus primers anys, és complicat que després actue de manera correcta. Els estudis d'avaluació, els quals han sigut pocs per l'escassa cultura de l'avaluació d'aquest país, apunten que no hi ha evidència de la teòrica millora de la gestió econòmica, ni tampoc en termes d'indicadors de salut. De fet, sí que existeix bastant diferència respecte del nivell de control de la gestió. Quan externalitzem un servei sanitari, estem cedint la nostra sobirania respecte d'aquesta prestació i crec que és un element al qual no podem renunciar. La Comunitat Valenciana, Madrid i Catalunya, que són els tres grans laboratoris de la sanitat privada a Espanya, han pecat d'un dèficit d'avaluació injustificable per part del proveïdor públic. Les seues experiències de sanitat privada no han pogut demostrar que són millors que la gestió directa.
-El Govern valencià, de fet, està desprivatitzant progressivament la sanitat valenciana. Però en reversions com ara les ressonàncies magnètiques s'hi troba, tal com explica vostè al seu llibre, en processos de captura del proveïdor, on l'executiu troba nombroses dificultats logístiques i econòmiques per retornar a mans públiques el servei.
La reversió de concessions i concerts s'ha de donar dintre d'un marc de finestra d'oportunitats, com s'ha produït en la Comunitat Valenciana. Crec que, en primer lloc, s'ha de fer un treball dur i rigorós que demostre que la gestió privada no és millor que la pública amb l'objectiu de crear un sentit comú a favor de la gestió directa. D'aquesta manera, quan hi haja la capacitat política per dur-ho a terme, hi haurà sembrat un consens per executar la mesura. Totes les passes endavant, com ara la tornada de concessions i concerts a la gestió directa, costen una infinitat. I, per tant, les passes que s'hi donen han de ser valentes i decidides. Quan es fan transformacions en el sentit contrari, és a dir, en privatitzar la gestió o la propietat, per exemple, de prestacions o hospitals, mai es fan xicotets experiments. És necessari, al remat, crear un sentit comú a favor d'aquestes mesures, prendre mesures decidides quan les forces favorables accedeixen a les institucions i blindar-ho a futur, especialment amb mecanismes de transparència que eviten la captura del regulador i del proveïdor. En la reversió de proves diagnòstiques, a més, cal tenir en compte la seguretat del pacient: no podem deixar-les en mans de professionals sobre els quals no tenim control i compten habitualment amb una situació laboral inestable, malgrat que puguen ser excel·lents.
-En el cas de la Generalitat Valenciana, les reversions s'han produït amb concessions que caducaven. No s'han produït abans que s'acabara la concessió. És possible el retorn a mans públiques mentre el contracte està en vigor?
De la meua experiència en la planificació de possibles reversions de concerts sanitaris, he observat que hi ha dos murs que són força complicats de superar: el blindatge dels contractes i la manca de múscul per pagar el lucre cessant. Per revertir una concessió d'aquesta mena, has d'abonar una compensació pels beneficis que hauries obtingut durant els anys que hi quedarien de contracte. Amb un sistema sanitari infrafinançat i pràcticament sense capacitat per fer front a eventualitats, el pagament del lucre cessant és una qüestió quasi inabordable. A causa d'això, les reversions que es plantegen són discursives, ja que, en realitat, són discontinuïtats dels contractes. Sanitats, com ara la valenciana o la madrilenya, no tenen el múscul econòmic suficient per dur a terme processos de reversió mentre la concessió està vigent.
-Aquesta manca de múscul financer, de vegades, és provocada per la falta de recursos suficients de les autonomies per prestar els serveis sanitaris, malgrat ostentar-hi la competència.
Està clar que l'autèntic coll d'ampolla passa pel finançament de les comunitats autònomes. Hi ha territoris, com puga ser la Comunitat Valenciana, que pateixen un greuge profund en matèria de finançament. La sanitat, al remat, experimenta una fragmentació de la responsabilitat, on qui té la paella pel mànec per augmentar els recursos és el Ministeri d'Hisenda, un fet que normalment els ciutadans no perceben a l'hora d'expressar les seues queixes per l'infrafinançament del sistema sanitari espanyol.
-Entre les fórmules de col·laboració pública-privada, darrerament han emergit les donacions de milionaris a la sanitat pública, com ara les realitzades pel magnat tèxtil Amancio Ortega. Quins efectes tenen sobre el sistema?
Aquestes donacions tenen una concepció finalista, és a dir, es considera èticament lògic que un filantrop decidisca què llegar independentment de les necessitats. Unes donacions, a més, que normalment estan lligades a la lluita contra el càncer, a causa de la rendibilitat més gran en imatge social que poden obtenir les grans fortunes per preocupar-se per aquestes qüestions sensibles per a la població. Particularment, no em tanque en banda a la totalitat de les donacions. Ara bé, s'han de fer dintre d'un sistema fiscal realment progressiu i en el marc d'una legislació laboral que no permeta que les donacions siguen fruit dels beneficis obtinguts per l'explotació dels treballadors. Al seu torn, s'han de considerar com a un complement i mai com a un substitut quan s'ha retallat des de l'any 2010 el 20% de la despesa total sanitària a Espanya.
-Arran de la pandèmia del coronavirus, s'han publicat articles, com ara per part de l'economista expert en polítiques públiques Dean Baker, que lamentaven que la competència privada en la investigació i les patents podien alentir la sortida de la vacuna contra el virus. Al llibre, de fet, apuntes la necessitat que l'Estat exercisca de líder en aquestes qüestions, seguint el model de l'anomenat Estat emprenedor.
El concepte d'Estat emprenedor, que va segellar Mariana Mazzucato, advoca per un Estat que no es limita a taponar els forats de les qüestions que no són rendibles a la iniciativa privada. És a dir, aposta per un Estat que siga capaç de liderar iniciatives d'investigació. En Europa i en Espanya, quan l'esquerra parla d'impulsar una farmacèutica pública, sempre afegeix una coda: perquè puga impulsar aquells medicaments bàsics. Crec que cal abandonar la idea d'una farmacèutica pública encarregada de fer allò que no és rendible per a la privada: s'ha d'impulsar una que abaste des de la investigació bàsica fins a dur els medicaments al llit del pacient. El problema actual radica en què la investigació bàsica sí que té fons públics, però quan passa a ser investigació aplicada desapareixen i es converteix en privats, qui després rendibilitza la inversió. L'Estat hauria d'expandir la seua activitat, amb una actitud de lideratge en l'àmbit del finançament i la gestió. Gràcies a la seua extensa xarxa d'investigació aplicada, Espanya podria ser un exemple.
-En l'actual model de globalització, s'hauria d'enfocar aquesta fórmula des d'una òptica de la Unió Europea?
Crec seria més adient una Unió Europea emprenedora en aquest sentit, perquè tindria una capacitat transformadora més gran que si apareix només en un dels països de la zona comunitària. Una indústria farmacèutica pública d'àmbit europeu, a més, hauria de coincidir amb l'abordatge de l'economia del coneixement i d'una repensada a l'actual marc legislatiu de privatització del coneixement per la via de les patents i de la gestió de la investigació. En l'actualitat, una de les mesures que podrien capgirar el model d'investigació biomèdica seria l'anomenat deslligament, és a dir, separar la investigació del fàrmac de la seua comercialització, amb la qual l'empresa privada rebria una compensació pel risc assumit i la venda del producte estaria assignada a un altre actor, que podria ser públic o privat. D'aquesta manera, s'elimina l'ansietat per col·locar aquest producte al mercat.
-Aquesta estratègia de l'Estat o la Unió Europea emprenedora estaria emmarcada dintre de l'anomenat Public Health New Deal, el qual vostè promou a l'obra. Explique'ns-ho.
Els New Deal, al capdavall, són instruments de l'increment de la demanda a partir d'una expansió de la depesa pública. Crec que és important, i amb aquesta mirada plantege el Public Health New Deal al llibre, que siguem conscients que una part de la inversió que fem en salut s'hauria de vehicular cap a polítiques de salut pública, especialment pel que fa a amb aquella despesa sanitària que no aporta valor afegit. Aquesta mena de polítiques ens permetrien reduir la posterior despesa sanitària, ja que promouen vides més saludables. Un exemple serien els carrils bici, els quals disminueixen a mitjà termini el risc de contraure malalties cròniques.
-Vostè assenyala que la desigualtat és causa directa de malaltia, però que el tractament no és responsabilitat exclusiva del sistema sanitari. S'hauria d'aplicar un tractament integral des de tots els àmbits de les polítiques públiques?
El Ministeri de Sanitat va publicar l'any 2010 un document en el qual s'assenyalava que el sistema sanitari podia incorporar aspectes per eliminar les desigultats, però que el gruix corresponia a altres àmbits, com ara l'ocupació. L'educació, les polítiques es mediambientals, la promoció de rendes mínimes i d'ocupació que evite l'existència de treballadors pobres, així com una redistribució del treball informal de les cures, tradicionalment sota la catifa i allunyat de les polítiques públiques, són alguns dels eixos fonamentals per combatre-les.
-També s'haurien d'implementar mesures en l'àmbit de l'alimentació, com ara taxes a les begudes ensucrades?
Sí, de fet, respecte d'aquestes taxes hi ha bastant evidència científica. Crec que cal conjugar mesures de subsidi dels aliments més saludables, perquè siguen aquells que la gent tinga més fàcil consumir, amb polítiques de fre, com ara l'impost que has assenyalat.
-Acabem. A Catalunya, la diferència d'esperança de vida entre una persona pobra i una rica és de 12 anys. Aquesta xifra no hauria de ser un problema de salut pública de primera magnitud?
La cartografia de la desigualtat han de servir d'estímul per evidenciar l'acció política. Ara bé, és cert que aquests mapes de per si no ho generen, malgrat mostrar com les desigualtats de renda impacten sobre els nostres cossos i les nostres vides. Un dels grans reptes de la salut públic és trobar una palanca perquè els coneixements acadèmics tremendament establerts servisquen perquè l'acció política tinga la motivació per reduir aquesta disparitat progressivament.