-El Govern espanyol ha decidit que la resta de departaments sanitaris valencians accedisquen a la fase 1 a partir d'aquest dilluns. Fa set dies no estaven en les condicions necessàries?
Fa set dies comptaven amb les condicions necessàries. S'ha de tenir en compte, no debades, que la situació epidemiològica no ha canviat massa en l'última setmana. Mantenir-se en la fase 0, al marge que sempre facilita la reducció de la transmissió comunitària perquè hi ha més restriccions a la mobilitat social, no ha canviat l'estratègia sanitària.
-Les comparacions entre els informes publicats per la Generalitat Valenciana i el Govern basc apuntaven conclusions sorprenents. El Ministeri de Sanitat, no debades, havia validat l'accés del País Basc a la fase 1 amb pitjors indicadors en proves diagnòstiques a sospitosos i en ocupació de llits hospitalaris respecte del País Valencià. No sembla un contrasentit?
El Ministeri de Sanitat, de moment, no ha dit els criteris que ha emprat, ni com els ha analitzat, ni tampoc ha publicat les seues avaluacions i informes. Només coneixem les versions que s'han donat. Fernando Simón [el director de l'estratègia epidemiològica del Govern espanyol] va esmentar com a causa les proves diagnòstiques i després va dir que havia sigut per criteris de mobilitat.... Va ser poc clar perquè hi havia departaments que havien passat a la fase 1 fent menys proves respecte d'altres que s'havien mantingut en la fase 0. És cert que la Comunitat Valenciana presentava una millor situació epidemiològica en comparació al País Basc, però els bascos també registraven un escenari favorable per accedir a la següent fase. Val a dir, a més, que la Comunitat Valenciana havia seguit els criteris de proves diagnòstiques del Ministeri de Sanitat, el qual recomanava no realitzar test a les persones amb simptomatologia lleu perquè volien estalviar PCR. El bon sistema d'informació valencià, però, havia detectat sospitosos, mentre altres autonomies no donaven aquestes dades. És possible que un excés d'informació provocara alarma al Ministeri de Sanitat. Arran del canvi de parer al Ministeri de Sanitat, l'estratègia actual implica realitzar proves a totes les persones que puguen presentar una simptomatologia lleu, així com als seus contactes independentment de la seua simptomatologia. Per tant, observarem un augment dels positius. Ara bé, no serà causat per un increment de la transmissió, sinó perquè s'estarà fent proves a molta més gent que abans. Cal subratllar que, segons les dades de l'informe de seroprevalença, no s'han fet test PCR al 90% dels positius. En resum, no tenia sentit que el Ministeri de Sanitat aplicara per passar a la fase 1 un criteri més idoni per avaluar l'accés a la fase 2.
-El Ministeri de Sanitat, com vostè ha comentat, va oferir diverses versions respecte de l'incompliment dels requisits per no superar la fase. Va atribuir-ho a la mobilitat, després a la quantitat de proves diagnòstiques a sospitosos, posteriorment va retornar a l'argument de la mobilitat... L'opacitat sembla regnar.
Entenc que hi haja discrepàncies entre els diferents experts. No debades, s'està treballant sense coneixements i evidències anteriors, ja que la situació a la qual ens enfrontem és completament nova. O dit d'una altra manera: estem treballant en un marc d'assaig-error, amb valoracions més o menys subjectives de diversos indicadors, la qual cosa pot generar, evidentment, diferències entre els experts del Ministeri de Sanitat i els especialistes de la Conselleria de Sanitat. En aquest context, entenc que puga prevaldre el criteri del Ministeri de Sanitat, però que no ho fonamenten dient que està avalat per la ciència. Tots ens guiem per la prudència, la qual pot variar per la valoració que fem d'uns indicadors o d'uns altres. Estem en un escenari amb molts de grisos, i es prenen decisions de blancs i negres. I, per tant, no té cap sentit que els criteris no siguen transparents. Ho haurien de ser, així com exposar-se els riscs associats. Igual que tampoc té sentit les referències del ministeri a la mobilitat.
-Per què?
Si es vol treballar amb criteris de mobilitat, s'hauria de fer, almenys en el cas valencià, per àrees de mobilitat. Posem per cas el departament valencià de l'Arnau de Vilanova. No té cap sentit aplicar el mateix criteri a Xelva (Els Serrans) que a la zona metropolitana de l'àrea sanitària. Com tampoc tindria cap sentit aplicar els mateixos criteris a la ciutat de Madrid i a la serra madrilenya. Tenen dinàmiques diferents.
-Caldria publicar els informes i oferir uns indicadors transparents? La sensació actual, almenys en el cas valencià, és de confusió i de manca de claredat, un fet que pot minvar la credibilitat i la confiança dels ciutadans amb les autoritats sanitàries.
No veig cap motiu perquè no es publiquen tots els informes. És cert que la vida política en Espanya està molt enverinada. Però que s'organitze esbroncada política, no vol dir que no s'haja de publicar, ni argumentar cada decisió.
.jpeg)
-L'informe de la Generalitat Valenciana, però, deixava una dada aparentment sorprenent: es desconeixia l'origen de la infecció del 98% dels positius del País Valencià.
Aquestes dades són similars en la resta de les autonomies. Fins a la primera setmana de març, hi havia una identificació dels casos inicials. A tots els països europeus, s'emparava una definició de casos sospitosos que estava basada en si tenien determinats símptomes, havies viatjat a països com ara la Xina, Itàlia o altres, així com si havies estat en contacte amb persones que complien aquests requisits. En aquell moment, els diferents països europeus estaven convençuts de poder contenir l'epidèmia amb el control dels casos importats, arran de les experiències anteriors amb la SARS o la MERS. Malauradament, no va ser així i no vam identificar nombrosos infectats. De fet, la brutalitat de la transmissió comunitària va impedir realitzar enquestes epidemiològiques. Encara més, l'elaboració d'aquestes enquestes perdia sentit, ja que qualsevol persona era potencialment contagiosa. Amb la transmissió comunitària molt més baixa i en ple procés de desescalada, la recerca de la traçabilitat dels contactes és la clau. Actualment, a més, tenim una definició molt més àmplia i acurada dels casos sospitosos. Si a mitjans de febrer haguérem seguit l'estratègia actual, l'onada hauria estat inferior.
-La desescalada també ha causat polèmica perquè diverses autonomies i grups polítics, com ara Compromís i ERC, entre altres, han demanat al Govern espanyol una cogovernança real. Considera positiu que les autonomies tingueren un major protagonisme en les decisions fonamentals d'aquest procés?
Des dels governs autonòmics, és més fàcil prendre decisions fines. Si implementes polítiques unificades a tota Espanya, sempre et quedaràs curt en determinats territoris i te'n passaràs en altres. Les autonomies, per tant, han de tenir més capacitat per prendre decisions respecte de la gestió sanitària de la pandèmia. No és operatiu que hagen de demanar permís al Ministeri de Sanitat per efectuar qualsevol canvi. S'ha de tenir en compte que ens espera una llarga temporada, més o menys un any o dos, de brots locals, els quals poden concentrar-se a un municipi, una empresa o una residència. I, per tant, es necessitaran normes específiques per a les zones afectades. Amb aquest escenari, les autonomies tenen més capacitat per actuar ràpidament, així com per conèixer les particularitats del seu territori, per exemple, si hi ha municipis als quals cal prohibir que la gent visite les segones residències. És millor aplicar la brotxa fina que la grossa. La talla única té problemes perquè la gent és diferent. No s'hauria d'aplicar el mateix criteri per a tots des de Madrid. Les autonomies, de fet, haurien de poder decidir els límits territorials de mobilitat i sanitaris en funció de les seues particularitats i necessitats. Cal recordar que l'epidèmia no entén de fronteres administratives.
-En aquest procés de desescalada, una de les brúixoles per als responsables sanitaris havia de ser l'estudi de seroprevalença elaborat per l'Institut Carles III. L'anàlisi ha certificat que la immunitat mitjana a l'Estat espanyol se situa només en el 5%. Com valora aquestes xifres?
En termes de susceptibilitat de la població, aquestes dades indiquen que estem com al principi. I, per tant, cal mantenir les estratègies de control, distanciament físic i de limitació del contacte entre les persones, especialment en recintes tancats. De fet, ens espera una llarga cohabitació amb el virus.
-Amb aquestes dades d'immunitat, una segona onada podria ser més forta?
Una segona onada és possible, però actualment tenim la capacitat d'evitar-ne una de grans dimensions a través de la detecció, el control, el seguiment i l'aïllament dels casos. Si desenvolupem correctament aquesta feina de rastreig dels infectats, podem, fins i tot, no tenir cap onada i reduir-ho a un brot local. La clau és controlar l'expansió del virus per evitar una mortalitat com l'experimentada durant aquesta primera onada mentre esperem l'arribada d'una vacuna o d'un tractament. És el gran moment per demostrar la capacitat del nostre sistema sanitari, on el personal d'atenció primària i salut pública tindrà un paper fonamental. Ens juguem, no debades, la nostra imatge, especialment en qüestions econòmiques importants com ara el turisme.
-Creu que s'estan desenvolupant totes les estratègies necessàries per evitar un nou col·lapse hospitalari? S'ha de tenir en compte que un segon brot a la tardor-hivern podria conviure amb la grip estacional, la qual ja estressa considerablement el nostre sistema sanitari.
En principi, les mateixes mesures que emprem per lluitar contra el coronavirus, com ara rentar-se les mans, el distanciament físic o l'ús de mascaretes, haurien de provocar una afecció menor de la grip comuna. Cal recordar que ambdues malalties es transmeten per les mateixes vies. A més, és probable que els diferents governs s'obstinen en vacunar de la grip comuna a tota la població. Tot i que amb la grip comuna mai se sap, la previsió és que la temporada siga més continguda respecte d'altres anys. Hi ha experiències, de fet, que així ho assenyalen: durant la grip A, va ser l'any amb menys grip comuna.
-Vostè apuntava que la clau per evitar rebrots rellevats és la vigilància epidemiològica. L'Organització Mundial de la Salut (OMS), de fet, xifra com a ràtio ideal 30 rastrejadors per 100.000 habitats. A la Comunitat de Madrid, s'ha estimat que en manquen 1.800. Compta amb un càlcul del dèficit que hi hauria al País Valencià?
Quan l'OMS fa aquestes estimacions, ho fa pensant en països amb un sistema sanitari dèbil. Nosaltres no necessitem rastrejadors professionals, ja que tenim un sistema d'atenció primària encarregat d'aquestes tasques. Segons he calculat, els metges i els infermers d'atenció primària dedicaran al voltant del 10% del seu temps al control, seguiment, rastreig i aïllament dels infectats i els seus contactes. A més, la Comunitat Valenciana va incorporar 5.000 persones per a suportar l'elevada càrrega assistencial dels hospitals que s'ha donat durant aquesta onada. Amb els hospitals recuperant a poc a poc la normalitat, aquest personal pot derivar-se als centres de salut per reforçar l'atenció primària. També s'ha de tenir en compte que la càrrega del treball de rastreig no serà uniforme en els centres de salut. Aquells que tinguen més treball podran comptar amb les unitats de reforç que s'han preparat, així com amb el suport de salut pública.
-La crisi del coronavirus ha evidenciat, precisament, la manca d'atenció que s'ha atorgat històricament a l'àrea de salut pública. Amb llums llargues: com caldria potenciar aquest àmbit?
La salut pública, la qual compta amb un llarg historial de retallades, ha de renovar-se, deixar de tenir l'actual perfil funcionarial. Cal una agència de salut pública similar a organismes independents, com ara l'Institut Robert Koch alemany o el Centre de Control i Prevenció de Malalties (CDC, per les seues sigles en anglès) dels Estats Units. En aquest cas, l'organisme ha d'emetre les seues opinions independentment de si l'executiu segueix les seues recomanacions, tal com passa, precisament, als Estats Units amb el president Donald Trump. Aquesta agència, a més, hauria d'incorporar una visió prospectiva, agregar el coneixement de les universitats i de l'àmbit de la recerca científica, introduir matèries com ara la genòmica, etc. La salut pública d'enguany no pot ser la mateixa del segle passat, ja que l'actuació d'aquesta àrea és fonamental. No debades, es tracta d'una institució invisible que ha de controlar moltíssims àmbits, no només els riscs d'epidèmies. Ha de vigilar la contaminació, l'estat de les aigües, l'alimentació, etc.
-Una altra de les àrees que s'ha demostrat fonamental per evitar una major propagació del virus i controlar els infectats és l'atenció primària. Hauria de tenir un protagonisme més gran en el sistema sanitari post-Covid19?
L'atenció primària ha de reinventar-se com al centre del sistema. Ha de ser més resolutiva i més innovadora. Arran de la pandèmia del coronavirus, per exemple, s'ha apostat per l'atenció telefònica i la telemedicina. Aquesta manera de funcionar s'ha de quedar. S'ha de prioritzar una atenció a distància i de més valor per al malalt. De fet, em sap greu que l'atenció primària no haja encapçalat la lluita contra la Covid-19 durant la primera onada de la pandèmia, i haja mostrat, de vegades, una manca d'innovació en comparació amb l'autonomia professional que s'ha evidenciat als hospitals. Una bona ocasió per reforçar el paper de l'atenció primària i aplicar criteris d'autonomia hauria estat, tal com vaig suggerir a la conselleria, demanar a cada centre de salut un informe sobre com pensaven actuar contra el coronavirus d'acord amb les particularitats de cada zona o municipi. En aquest cas, però, van descartar la proposta.
-Vostè, junt amb altres especialistes sanitaris, va publicar al blog Nada es Gratis que el futur model també hauria de prestar més atenció als determinants socials de salut. Creu que seria adequat instaurar avaluacions d'impacte sanitari a les diferents polítiques, tal com contemplava la llei de salut pública de 2011?
Sí, per descomptat. És un dels aspectes que s'haurien d'haver implantat d'una llei que no s'ha desenvolupat. S'ha de tenir en compte que som un estat que posava barreres al tabac mentre ho subvencionava. O que permet la relació entre l'esport i les begudes alcohòliques. L'última vegada que vaig acudir a veure el València Basket, per exemple, regalaven una llauna de cervesa a cada espectador, la qual cosa genera un vincle entre la cervesa i l'esport que no és adequat.
-A l'article, a més, expressàveu: «La pandèmia hauria de servir per a detenir la tendència d'un bon sistema sanitari, clarament l'estrella del nostre estat de benestar, cap a la seua desamortització, la seua subhasta pública... sense ofegar, ans al contrari, els estímuls a l'eficiència i innovació». Com es concreta?
Tenim un sistema sanitari amb una estructura massa jerarquitzada i funcionarial. Necessitem un model més flexible, amb formes d'organització innovadores que puguen adaptar-se amb més rapidesa als canvis que s'estan donant actualment en l'àmbit sanitari. Per exemple, facilitant l'entrada de nou personal com ara els enginyers biomèdics o intentant flexibilitzar l'actual rigidesa en les especialitats. Comptem amb un bon sistema sanitari, el qual gaudeix de molts avantatges, però ostenta massa càrregues burocràtiques i té un tracte amb la gent que sovint és antipàtic. Cal reformar en profunditat el sistema sanitari per evitar que en un futur tinga un pronòstic dolent.
-En la vostra reflexió, també fèieu esment a l'impacte del finançament autonòmic. Quines conseqüències té l'infrafinançament valencià per a la sanitat?
Enormes, perquè el sistema sanitari representa un percentatge extremadament elevat del pressupost de la Generalitat Valenciana. La manca de recursos, fins i tot, dificulta incorporar medicaments o tecnologies noves. La Comunitat Valenciana necessita un sistema de finançament autonòmic just, especialment per cobrir sanitat, educació i serveis socials. El Consell, malgrat tot, està fent un esforç brutal durant aquesta pandèmia amb la contractació de 5.000 professionals o la compra de mascaretes en avions, les quals tenen un cost elevat perquè, tal com s'ha comprovat, no tens un altre remei.