Ençà i Enllà

Salut tutelada

La intervenció dels comptes de la Generalitat el 20 de setembre i l’aplicació de l’article 155 de la Constitució espanyola han afectat de manera desigual el sistema de salut català i han accentuat els problemes provocats per mancances que ja arrossegaven alguns dels seus centres.

Segueix-nos a Facebook per assabentar-te dels nostres darrers reportatges

L'any ha començat a Catalunya amb una grip de proporcions epidèmiques. A principis de gener, el sistema de salut comptabilitzava uns 248 casos per cada 100.000 persones sanes. La xifra supera per més del doble les persones malaltes a partir de les quals es podria considerar epidèmia durant la temporada present: 109 casos sobre els mateixos sis dígits. En el punt àlgid de la crisi, els sindicats catalans alçaven la veu: no donaven l’abast amb tant de pacient.

A l’Hospital de Mataró es va constatar un creixement en 300 usuaris d’urgències per les dates amb alt risc de grip amb relació a l’any passat, per exemple. Malgrat que fou un pic localitzat, la resiliència de la qualitat del servei mataroní es va posar a prova. Una problemàtica que s’afegeix a la ja bastant complicada situació econòmica de l’hospital, que ve de lluny, i a la situació política actual, amb una Generalitat amb els comptes intervinguts, l’article 155 de la Constitució espanyola vigent i el Govern per constituir.

A mitjan febrer, de nou, es tornava a parlar de la delicada situació d’aquest centre. El personal denuncia que fa més de 18 anys que no s’impulsa un pla de renovació d’aparells. I és que l’hospital de la capital del Maresme acabava el 2017 amb un dèficit de quatre milions d’euros, gairebé 22 vegades més que el que preveia el Servei Català de la Salut (CatSalut): un màxim de 183.000 euros de pèrdues.

El cert és que les arrels de la problemàtica són profundes. L’Hospital de Mataró fa molts anys que arrossega un dèficit històric. Segons Xose López de Vega, membre del comitè d’empresa del centre per CATAC (IAC) —Candidatura Autònoma de Treballadors de l’Administració de Catalunya—, aquesta situació provoca pèrdues d’entre un 15% i un 20% de personal mentre l’activitat no para de créixer. En 20 anys l’àrea que ha de cobrir l’Hospital de Mataró ha passat de 110.000 habitants a tenir-ne 273.000. Amb aquesta xifra de creixement demogràfic, el 2014 s’intervindria el centre sanitari i s’engegaria un pla de reequilibri per posar ordre a les finances quan el forat acumulat va quedar al descobert després de dur-hi a terme una auditoria.

Aquest centre està gestionat pel Consorci Sanitari del Maresme (CSdM), a l’òrgan rector del qual en tenen representació el CatSalut, l’Ajuntament de Mataró i el Consell Comarcal. A més, des de l’any 2000, existeix la Fundació Salut del CSdM, una fundació privada creada per promoure la recerca en aquest àmbit. És aquesta estructura mixta, extensible a altres centres i serveis, el que hauria fet que l’impacte sigui tan desigual en algunes àrees o altres. I Mataró seria un d’aquests casos on la intervenció i la falta de govern més mal hauria pogut fer.

López de Vega assegura a EL TEMPS que l’aplicació de l’article 155 de la Constitució espanyola ha implicat la paralització d’inversions. El consell rector del consorci maresmenc, que actua com la junta d’administració de qualsevol empresa, no es va reunir entre els mesos d’agost i novembre, en plena espiral de confrontació política entre el Principat i l’Estat. I quan el consell es va dur a terme el passat desembre, va objectivar les gravíssimes mancances pel que fa al compliment del pla de reequilibri esmentades anteriorment. De cara al tancament de 2018 s’esperava que el dèficit se situés a zero. Però l’econòmic, apunta el sindicalista, no és l’únic perjudici de la situació administrativa actual.

La doble intervenció de l’hospital, la que arrossegava per la seva situació econòmica i la supervisió estatal, implicaria un problema greu d’agilitat de contractació “en un moment en què és difícil trobar professionals qualificats”, sosté Xose López de Vega. L’excés de càrrega assistencial fruit de la situació de les arques del Consorci provocaria un degoteig de marxa de professionals a altres centres.

Una situació generalitzada?

El col·lectiu Servidors.cat —format per funcionaris de la Generalitat— va elaborar un inventari de danys en què s’apunten algunes conseqüències semblants dels efectes del 155 i dels de la intervenció de les finances del 20 de setembre sobre la sanitat. Així, d’acord amb l’informe publicat la primera quinzena de febrer per l’associació esmentada, haurien decaigut iniciatives legislatives en tràmit a la Generalitat. El projecte de decret pel qual es regulen les condicions i les normes d’organització per a l’exercici de la indicació, ús i autorització de dispensació de medicaments i productes sanitaris d’ús humà per part de les infermeres i els infermers n’és un exemple.

Una altra conseqüència és l’endarreriment en el pagament de subvencions a les entitats socials per programes sobre drogodependències, la salut mental o el VIH. La situació va arribar a afectar mig miler d’entitats i va suposar una amenaça per a la continuïtat de molts programes.

El president del Comitè 1er de Desembre, Alberto Capitán, explica a EL TEMPS com s’han vist afectades les entitats que fan feina sobre el VIH, les infeccions de transmissió sexual (ITS) i les hepatitis. Totes aquestes plataformes estan sota el paraigua del comitè esmentat. Aquestes situacions es tracten des d’una perspectiva interdepartamental: tot i que el Departament de Sanitat és qui ho lidera, també hi ha involucrats els departaments d’Afers Socials, Justícia o Ensenyament. Les àrees esmentades impulsen el Pla d’Acció 2016-2020 enfront del VIH i altres ITS.

Segons Capitán, el desplegament del pla d’acció no s’està duent a terme, sobretot en les qüestions que transcendeixen l’àmbit de la salut, com ara l’educació afectivosexual, coordinada des d’Ensenyament. El mateix passa amb els afers de tipus residencial, com les llars, pisos de suport o serveis específics d’acompanyament a la vida autònoma, cosa que depèn d’Afers Socials. El finançament d’aquestes accions està garantit fins a l’agost: el setembre és una incògnita. Els dubtes es deuen, afirma el president del Comitè, a la inexistència d’un interlocutor: “El fet de no tenir govern és una de les situacions més complicades, o el fet que qualsevol qüestió hagi de passar pel Ministeri de Sanitat espanyol, qualsevol autorització, també està alentint algunes coses”.

Qualsevol despesa o l’execució d’alguna partida ha de comptar amb l’autorització expressa del Ministeri, i això, apunta Capitán, alenteix alguns processos. Programes com el de la detecció precoç, la vinculació al tractament, l’adherència de la persona una vegada s’ha detectat la malaltia i que el tractament sigui eficaç es veuen afectats pel moment polític.

També s’hi veu l’anomenada estratègia 90-90-90 promoguda per les Nacions Unides. El seu objectiu és assolir un 90% de deteccions de retrovirus, tractament per al 90% de les persones detectades i que el 90% d’aquests tractaments siguin eficaços. Aquesta tasca correspon a les entitats organitzades al voltant del Comitè 1er de Desembre per fer proves ràpides de VIH, i això no és una activitat privada, sinó un mandat governamental.

Alberto Capitán titlla “d’extrema” la fiscalització a què se sotmet el control de despesa i assenyala que l’endarreriment de partides pressupostàries fa perillar la sostenibilitat de les entitats. Això s’hauria traduït en problemes per fer front a factures de llum i lloguer del mes de febrer perquè se’ls deu la subvenció de 2017. Com també n’hi ha que han cobrat de la tresoreria del Ministeri de Sanitat de l’Estat, cal dir. “L’octubre va ser un mes molt difícil per a nosaltres”, explica una de les persones al capdavant d’una de les entitats que integren el Comitè 1er de Desembre que finalment han rebut el que els corresponia.

Així, l’afectació s’estén a alguns consorcis sanitaris i a entitats del tercer sector, però qualsevol explicació rigorosa de la situació que deixa el 155 i la no formació de govern obliga a entendre la naturalesa mixta del sistema de salut català.

L'atenció pel VIH ha estat una de les àrees més afectades.

Un sistema polièdric

A Catalunya, el Departament de Salut dissenya i planifica les polítiques. El CatSalut funciona com una assegurança pública: garanteix l’eficiència i la qualitat del servei i du a terme la contractació de serveis a entitats proveïdores. I l’Institut Català de la Salut (ICS) és l’empresa pública de salut més gran del Principat. Més del 70% dels equips d’atenció primària (EAP) depenen de l’ICS: la resta s’ho reparteixen entre altres entitats públiques i algunes de privades, on hi ha les denominades Entitats de Base Associativa (EBA). Els 66 hospitals catalans, per la seva banda, tenen diferents titularitats: vuit estan gestionats per l’ICS i els 58 restants es troben en mans de mútues, fundacions, consorcis —com el del Maresme— o l’Església.

La Generalitat gestiona la seva sanitat des de 1990. Tots els catalans disposen d’una targeta sanitària individual que dona accés als diferents nivells del sistema de salut, des dels 369 EAP fins als centres hospitalaris esmentats. Els recursos disponibles es troben integrats sota el Sistema Sanitari Integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT).

L’avaluació de la provisió es dona a través de processos d’acreditació de la qualitat dels serveis prestats sota més de mig miler d’estàndards duts a terme per entitats que no depenen del CatSalut. Aquesta avaluació es fa periòdicament i per obra de la Central de Resultats, que depèn de l’Agència d’Avaluació, Informació i Qualitat de la Salut de Catalunya.

En aquesta realitat mixta hi podria radicar el perquè de la resiliència del sistema de la nostra estructura de salut. L’exconsellera de Sanitat Marina Geli (2003-2010) dona algunes claus a EL TEMPS per entendre’n els detalls. El sistema sanitari català no té provisió pròpia. Tampoc en té l’ICS. L’assignació pressupostària es dona a través de contractes que, si no es pagaven, obligarien a tancar hospitals i EAP sencers. Sota el mandat de Geli, diu ella, es va fer una aposta intensiva per donar més autonomia als centres. “Això també vol dir que estan més acostumats a totes les dificultats del món o a tenir retards ens els pagaments”, rebla l’exconsellera.

Marina Geli titlla de “poc administrativista” el sistema sanitari català, acostumat a models de concertació i a l’autogestió. En aquest sentit, l’exconsellera refereix l’exemple de les EBA com a paradigma de la seva tesi. Aquestes petites empreses de professionals sanitaris integrades en el Sistema Públic de Salut i organitzades al voltant de l’Associació Catalana d’Entitats de Base Associativa (ACEBA) són una solució intermèdia entre la gestió pública i l’externalització en empreses amb ànim de lucre. Tot i així, fonts de l’ACEBA neguen qualsevol tipus d’afectació de tipus econòmic.

Afectació desigual

L’autonomia podria tenir aquesta dimensió més positiva, però també ofereix més cares. Quan aquest mitjà contacta amb treballadors d’altres consorcis sanitaris, com el del Parc Taulí de Sabadell, els arguments que donen són els habituals: qüestions que no segueixen endavant perquè el Parlament no es constitueix i perquè la comissió de salut no s’ha convocat des que s’intervenen els comptes de la Generalitat. S’estiren els pressupostos prorrogats i continua la fiscalització des de Madrid per assegurar que el que es compra és per al funcionament de l’hospital. Malgrat tot, l’activitat concursal dels serveis oferts pel Taulí continua funcionant amb relativa normalitat.

De fons, el comitè d’empresa de la corporació sanitària sabadellenca denuncia, mentre s’escriuen aquestes línies, que la reorganització dels facultatius d’urgències al seu centre implica una pèrdua de recursos humans en un servei que ja va prou saturat per se. Una queixa que caldrà veure quin recorregut ascendent té en la situació administrativa actual. Fonts del comitè expliquen a EL TEMPS que l’autonomia del Taulí es fa palesa també en el seu centre en no considerar la grip com una malaltia professional. En altres hospitals tenir-la i agafar la baixa no penalitza el sou.

Tenir la grip mentre es participa en processos de cura amb pacients immunodeprimits converteix el professional en una font de contagi, o en un agent transmissor que pot propagar una malaltia epidèmica. Els consorcis poden decidir si això implica que les baixes es descomptin del sou o no, i el de Sabadell és un d’aquests casos. Però això, malgrat que il·lustra la complexitat del sector, ja és tota una altra història.

L’ICS i els hospitals i altres centres que en depenen és, potser, el segment del sistema de salut que més pateix la situació d’intervenció actual. Precisament, pel seu menor grau d’autonomia i més lligams amb l’administració. Fonts consultades en aquest àmbit asseguren a aquest mitjà que com més amunt de l’organigrama de la sanitat catalana es mira més es nota l’aplicació de l’article 155 de la Constitució espanyola. Ara es fan menys reunions del consell d’administració de l’ICS, coincideixen a dir les persones consultades. Però el fet que la ingerència de l’Estat es donés quan l’any ja s’havia planificat ha fet que l’afectació fos menor, ja que els projectes preestablerts segueixen el seu curs.

Les decisions que s’estan prenent en certes gerències d’hospitals de l’ICS de les quals els seus responsables prefereixen no ser citats es reserven a qüestions de mínima afectació, i es té prou cura de no referir allò que té més envergadura. Allò que sostenia Alberto Capitán, del Comitè 1er de Desembre, es confirma també a l’ICS on, d’acord amb la informació proveïda pels que han patit el 155 en carn pròpia, s’arriben a fiscalitzar, fins i tot, factures de 3 euros a través de l’anomenada declaració responsable —una declaració on s’assegura que no estan fent res d’il·legal. Malgrat que hi hagi dubtes que allà on tot això s’envia hi hagi algú capaç de processar tot el volum de dades: sospiten que pot ser una manera de tenir-ho tot sota control per quan ho hagin de revisar en algun moment. Això ha provocat un “increment de la despesa energètica” per fer que qüestions del dia a dia funcionin, sostenen les fonts a qui EL TEMPS ha pogut contactar. L’omertà és la norma, ara per ara: el Govern espanyol hauria provat de frenar el degoteig d’informacions sobre els perjudicis que el 155 estaria provocant en el sistema sanitari.

Antoni Comín estigué al capdavant del departament de Salut abans que el govern espanyol el destituís.

Recerca

En l’entramat sanitari català la recerca conviu amb la provisió de serveis en l’àmbit de la salut. Un exemple d’això és el Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les ITS i la Sida de Catalunya (CEEISCAT), que és a les instal·lacions de l’Hospital Germans Trias i Pujol, popularment conegut com Can Ruti. El CEEISCAT coordinava fa uns mesos un projecte finançat per la Comissió Europea. Concretament, per la Direcció General de Salut Pública. Es tractava d’un projecte de 2 milions d’euros de pressupost en el qual participaven uns 14 socis de països europeus.

Ja abans de l’aplicació del 155, quan al setembre s’intervingueren els comptes de la Generalitat i, per extensió, els de la Fundació Germans Trias i Pujol, que és qui fa la gestió de la recerca del centre, qualsevol pagament que es feia d’aquest projecte havia de passar pel sedàs de l’Estat. Abans, els projectes que porta la fundació passaven pel departament de compres de l’hospital, però ara el procediment exigeix agrupar diverses peticions i enviar-les a Madrid amb un aplicatiu determinat. I tots aquests documents havien d’anar acompanyats de la declaració responsable corresponent. Una mesura pensada per evitar el finançament del referèndum proscrit per la judicatura del passat 1 d’octubre i, ara, per fer avortar la institució d’estructures d’Estat.

Això va implicar l’endarreriment de les entregues, la pèrdua d’autonomia i un alentiment de tots els pagaments. En aquest cas, es va parlar amb tots els socis i la Comissió Europea per avisar-los de la situació. Finalment, el treball es va presentar amb retard.

Però, un altre cop, l’afectació és desigual: altres entitats d’aquest camp que prefereixen no ser citades asseguren no tenir cap constància formal d’estar afectats. A hores d’ara hi ha centres com el Vall d’Hebron Institut de Recerca el 60% dels ingressos del qual provenen del sector privat, o tot un reguitzell de projectes competitius que fins i tot reben crèdits tous d’universitats espanyoles, com la Carlos III de Madrid. Aquells amb qui aquest mitjà ha parlat asseguren que en universitats com aquesta no estan per política. Hi domina un perfil molt més tècnic.

Deixant de banda exemples molt concrets, el consens general és que el 155 (però també la falta d’acord de govern a la Generalitat) no està provocant, per ara, perjudicis molt greus al sistema de salut català. Una bona metàfora del moment actual, però, la tenim en la visita que va fer el 20 de febrer la ministra de Sanitat espanyola Dolors Montserrat a l’Institut d’Investigació de Can Ruti. Tot eren somriures, amabilitat i bones paraules per part de Montserrat, més enllà de la topada que va tenir la ministra amb l’alcaldessa de Badalona, Dolors Sabater, quan aquesta li va recriminar que la intervenció de l’autonomia no permet convocar el Consorci sanitari Badalona Sud i deixa dos milions d’euros en ingressos retinguts a l’Ajuntament de la ciutat. I entre tant de somriure i cordialitat, la imatge d’agents dels Mossos d’Esquadra amb armes llargues s’erigeix simbòlicament com la paradoxa d’una aplicació de la llei que es vol impol·luta i desproveïda d’ideologia. Com un innocent mecanisme de correcció, quan és una intervenció a punta de pistola de l’Estat i amb l’últim conseller de Sanitat a Bèlgica per l’amenaça judicial. De normalitat, poca.

Subscriu-te a El Temps i tindràs accés il·limitat a tots els continguts.