El projectil toca l’espatlla esquerra. Poyraz dispara des del sofà gris de la sala d’estar des de poca distància. L’arma d’aquest nen de sis anys és de plàstic, la bala és d’espuma i la seva diana és l’esquena de la periodista que parla sobre ell amb els seus pares a la taula del menjador del seu pis de Berlín. Conversen sobre la malaltia de Poyraz i –cosa que ningú expressa directament– de la seva possible mort.
Poyraz té una malaltia rara anomenada atàxia telangièctasi (AT). A causa d’un defecte genètic, durant els primers anys d’adolescència els pacients com ell ja només poden moure’s amb caminadors i sovint entre els setze i els divuit anys ja només poden desplaçar-se en cadira de rodes. El seu sistema immunitari està afeblit, són més propensos a patir càncers i la majoria es moren entre els vint i els trenta anys.
No existeix una teràpia efectiva, però alguns metges intenten aturar la malaltia amb una moderna teràpia amb ARN. Poyraz és el primer pacient d’AT d’Europa que és tractat amb aquesta tècnica. En cas que la teràpia sigui segura i eficaç, es podria aplicar a altres malalties genètiques greus molt rares. Es calcula que tan sols un d’entre cada 40.000 i 100.000 nounats té AT.
“Quan hi ha desconeguts, Poyraz parla menys que els altres nens”, diu la seva mare, Aylin Uyar Kurt. El nen sap que la seva dicció és menys clara que la dels altres infants de la seva edat, per això a vegades no s’atreveix a parlar. Els seus pares encara no li han explicat la gravetat de la malaltia que pateix. “No volem espantar-lo”, diu el seu pare, Bariş Kurt. Els pares en són plenament conscients: d’aquí a uns quants anys el seu fill els farà més preguntes. La gran esperança és que en aquella moment li puguin donar una resposta menys angoixant.
“Desplaçar-se amb caminadors, anar amb cadira de rodes, l’escurçament de la vida: això és el que volem evitar o si més no ajornar”, diu Matthis Synofzik, professor de Medicina i codirector del servei ambulatori per a l’atàxia de la Clínica Universitària de Tübingen. Synofzik és qui s’ocupa del nen en aquest assaig experimental. El metge parla de pressa i explica contextos mèdics complicats amb exemples senzills.
Els afectats per la malaltia es mouen com si estiguessin borratxos. “Els borratxos balbucegen, s’ennueguen, no aconsegueixen ficar la clau dins el pany i trontollen. Als pacients avançats d’AT els passa el mateix, però no hi ha un moment en què els símptomes s’acabin, sinó que sempre van empitjorant”, explica el metge.
El problema és al cerebel. Aquest òrgan és responsable de la motricitat fina i s’ocupa de mantenir l’equilibri. “Les cèl·lules del cerebel coordinen milers de músculs”, diu Synofzik. Però, com que al cos de Poyraz li falta un enzim a causa del defecte genètic que té, en aquesta regió cerebral hi moren cèl·lules importants.
Per tant, el que revela que pateix la malaltia és la manera de caminar de Poyraz, entre altres coses. Amb una mica més d’un any va començar a córrer, expliquen els seus pares. “Li trontollaven una mica les cames, però ens pensàvem que amb el temps allò s’arreglaria”, diu la mare del nen. Com que Poyraz és el seu únic fill, no podien comparar-lo amb ningú.
Tanmateix, jugant al parc, els pares van adonar-se que cada cop hi havia més diferències entre el seu fill i els nens de la seva edat. Mentre que el caminar de les altres criatures s’estabilitzava, Poyraz brandava en caminar, li costava aguantar-se dret i s’estimava més córrer.
“Sembla una mica una paradoxa, però els trastorns de la coordinació a l’hora de caminar a vegades es poden estabilitzar fent moviments ràpids”, diu Synofzik. Més o menys igual que és més difícil mantenir l’equilibri anant amb bicicleta a poc a poc que de pressa.
Encara ara Poyraz s’estima més córrer pel pis, amunt i avall pel llarg passadís, de la sala d’estar a la seva habitació, que sembla un gimnàs per a nens. A la porta hi ha penjat un cartell amb el seu nom en lletres blaves. Hi ha joguines, però també una espatllera, anelles per fer gimnàstica, un trampolí, una pilota medicinal i una taula per fer equilibris. Aquí Poyraz s’entrena per combatre l’AT.
Fa més de quatre anys, quan la família Kurt va veure al parc que a Poyraz li passava alguna cosa, va començar una marató de metges. “Els facultatius comproven primer si el pacient té alguna de les malalties més freqüents, és a dir, les més probables”, diu Bariş. “Les malalties molt greus i rares com l’AT són les últimes de comprovar-se”. Amb cada test, cada malaltia que es descarta, augmenta la certesa, fins que els professionals consideren que l’AT és l’única explicació plausible.
Per sotmetre’s a proves més precises, Aylin va anar amb el seu fill a la seva ciutat d’origen, Istanbul, per estar amb la seva família. El pare es va quedar treballant a Alemanya, però el vespre del diagnòstic va agafar un avió per anar a trobar la família. Si bé els pares comptaven amb el pitjor, com s’havien de preparar per a una notícia com aquella? En aquell moment, Poyraz tenia poc més d’un any i mig.
Una persona desenvolupa AT quan la mare i el pare són portadors d’una mutació rara en un gen anomenat ATM i la transmeten tots dos al fill. “Els pares estan sans, perquè a banda de la còpia defectuosa del gen, també en tenen una còpia sana”, diu Synofzik. “Un nen només pateix AT si la mare i el pare alhora li transmeten la còpia defectuosa del gen”.
Els primers moments després del diagnòstic es desdibuixen en la memòria dels pares. “Ja no recordo què vam pensar aquells dies”, diu Bariş. Quan parlen del temps del diagnòstic, se’ls nota el dolor i no poden contenir les llàgrimes.
Van haver de passar tres mesos després dels primers resultats positius als tests fins que una prova d’ADN va confirmar definitivament el diagnòstic. Aproximadament des del segon any de vida de la criatura, la malaltia ha determinat la vida quotidiana de la família Kurt: quatre cops per setmana fisioteràpia, diverses visites al logopeda, classes de natació i entremig visites de control. “Vam reestructurar la nostra vida”, diu Aylin.
A més, la família Kurt va buscar teràpies experimentals contra l’AT. Als Estats Units van descobrir un enfocament molt prometedor. Un equip de metges capitanejats per Timothy Yu, de l’Hospital Infantil de Boston, intenten tractar les causes dels problemes neurològics de l’AT per aturar el progrés de la malaltia.
“Llavors es va produir una casualitat enorme”, explica Bariş. Va resultar que en l’assaig dels Estats Units es tractava un altre nen el gen ATM del qual havia mutat de la mateixa manera que el de Poyraz. Els pares van programar una videoconferència amb els metges. L’equip de professionals va dir que estava disposat a tractar Poyraz, però que la família havia d’anar a Boston. I aleshores érem al bell mig de la pandèmia.
Però no hi havia temps per perdre. “L’AT és una malaltia degenerativa”, explica Synofzik. Les neurones que es perden ja no es poden recuperar. Si l’estat de Poyraz empitjora, ja no tornarà a millorar. “Igual com passa amb una persona amb demència, que quan perd la capacitat de recordar ja no la torna a recuperar mai més”, exemplifica el metge.
La família Kurt va començar a planificar el trasllat als Estats Units, però de fet no volien marxar, expliquen els pares. Valoraven molt el suport d’amics i família a Europa. “En cada conversa preguntàvem als metges si no seria possible seguir la teràpia a Alemanya”, diu Aylin. “I aleshores vam tornar a tenir un cop de sort”.
L’equip encapçalat per Synofzik a Tübingen es va assabentar del cas per mitjà de companys investigadors i va decidir tractar Poyraz a Baden-Württemberg. Després dels primers testos a Tübingen, només s’havia d’administrar l’anomenada dosificació del medicament a Boston. “A Alemanya, quan no existeix una teràpia reconeguda i el nombre de pacients és massa baix per fer un estudi clínic, els metges tenen la possibilitat de tractar els pacients sota la seva pròpia responsabilitat si hi ha perspectives fonamentades d’èxit”, diu el metge.
En el cas de Poyraz, l’esperança es deu al nusinersen. Aquesta substància pertany al grup dels anomenats oligonucleòtids antisentit (OAS) i fa efecte en un grup molt concret de mutacions que es produeixen en l’AT, entre altres malalties. El medicament està autoritzat des del 2017 per a la teràpia contra l’atròfia muscular espinal (AME). “Aquesta malaltia provoca una disminució extrema de la massa muscular i sovint la mort en els primers tres anys de vida”, diu Synofzik. Però els nens amb AME que poden ser tractats abans de l’inici dels símptomes amb nusinersen creixen majoritàriament amb normalitat. “Aquest medicament ha sigut una revolució”, afirma el metge. “Tot i que en el cas de l’AT no esperem uns efectes tan grans, tenim l’esperança que es produeixi un notable alentiment del progrés de la malaltia”.
Per aconseguir-ho, però, el fàrmac s’ha d’adaptar a la malaltia i fins i tot als pacients concrets. “Utilitzem la mateixa base que té el nusinersen i modifiquem prop del 20 % dels OAS per a cada afectat”, diu el metge. El principi, afegeix, és el mateix que el de les claus, en què l’estructura bàsica sempre és la mateixa i només se’n modifica una petita part, de manera que cada clau tan sols entra en un pany del món. Saber que la substància bàsica es pot tolerar bé ofereix seguretat.
L’agost del 2021 la família Kurt va traslladar-se a Boston i va llogar una petit apartament a prop de l’hospital infantil. A Poyraz se li va ajustar la dosi segons l’OAS que desenvolupen allà. Va ser un període difícil, recorda Bariş. Ara encara tenen imatges d’aleshores penjades a la nevera de la cuina, d’una excursió amb barca o de Poyraz somrient a la càmera amb una gorra amb la visera del revés. Però les fotos expliquen només una part de la història.
Bariş primer va agafar la baixa per paternitat, però després anava i venia per feina entre Alemanya i els Estats Units. Econòmicament, els pares van tenir el suport de la resta de la família.
Gairebé cada dia Poyraz, que aleshores tenia quatre anys, passava unes quantes hores a la clínica. S’analitzava i controlava amb precisió el seu estat de salut per identificar-hi de seguida possibles efectes secundaris. Primer els metges li van injectar quantitats petites del medicament, ajustat de manera personificada, al líquid cefalorraquidi, dins la cavitat vertebral, des d’on li arribava fins al cervell. A poc a poc li van anar administrant dosis més altes. L’objectiu del fàrmac és atacar una de les dues mutacions del gen ATM de Poyraz.
“Aquesta mutació fa que el gen sigui llegit en el lloc incorrecte”, explica Synofzik. Es crea un ARN missatger (ARNm) defectuós. La idea que hi ha darrere la teràpia és que l’OAS experimental bloquegi el punt de lectura equivocat de l’ARNm. Aleshores la cèl·lula pot tornar a interpretar correctament la molècula i fabricar l’enzim que fins aleshores faltava.
Però el tractament a Boston no va anar com una seda: dues setmanes després d’arribar a la ciutat, les autoritats el van aturar per primera vegada perquè en un altre nen amb una altra malaltia havien aparegut problemes. “Durant quatre mesos no vam fer més que esperar”, diu Aylin. El projecte no es va reprendre fins al desembre del 2021, i al cap d’uns dos mesos va ser interromput novament. Els sis mesos que preveien passar als Estats Units van convertir-se en set: el març del 2022 Aylin i Poyraz van tornar a Alemanya.
El setembre del 2022 Poyraz va ser el primer pacient d’AT a Europa a qui se li administrava la teràpia experimental amb ARN, acompanyada d’uns exhaustius estudis de control. “Això potser és una mica com matar mosques amb canons”, diu Synofzik. “Però, com que encara no sabem amb exactitud quins riscos hi ha i quin grau d’eficàcia té la teràpia, hem de ser molt prudents i mesurar molts paràmetres”.
El líquid cefalorraquidi del nen s’analitza amb regularitat, també li inspeccionen el cervell i la medul·la espinal, a més de fer-li anàlisis de sang. Un element en què es fixen molt els metges són les possibles inflamacions del cervell o de les membranes cerebrals. “Hi ha el risc, baix però fonamentat, que l’OAS provoqui una reacció inflamatòria del sistema immunitari”, explica Synofzik. Els metges documenten, a més, l’evolució cognitiva de Poyraz, i el seu patró a l’hora de caminar s’analitza amb sensors i càmeres per detectar-hi possibles modificacions. El tractament en si només dura uns quants minuts. El procediment es repeteix cada tres mesos.
Els metges encara no saben si la teràpia funcionarà o no. Com que només va encaminada a una de les dues mutacions (en la segona, el principi no funciona), l’equip espera poder restituir, arran d’observacions fetes al laboratori, prop d’una quarta part de la quantitat de proteïna original. “No podem mesurar l’enzim ATM en la persona, però sabem que els pares amb tan sols una còpia intacta del gen en fabriquen aproximadament la meitat que les persones amb dues còpies sanes i tot i així porten una vida normal”, diu Synofzik.
I encara hi ha un altre element que els dona ànims a ell i als pares: hi ha pacients amb una altra mutació que tenen prop d’un 10 % d’activitat residual de l’enzim i encara poden caminar a seixanta anys. “Partim de la base, doncs, que un 25 % retardaria el progrés de la malaltia de manera decisiva i allargaria considerablement la vida dels pacients”, explica el metge.
Els metges de Tübingen esperen tenir els primers resultats sobre l’eficàcia d’aquí a cosa d’un any. Aleshores la concentració de certes proteïnes en el líquid cefalorraquidi podria donar algun indici de l’estabilitat de les cèl·lules al cervell. D’aquí a entre tres i cinc anys es veurà si la teràpia frena la malaltia. “L’AT avança molt a poc a poc, per això no es veuran els primers resultats clínics fins d’aquí a uns quants anys”, diu Synofzik.
En cas que la teràpia funcioni, Poyraz haurà de rebre tractament tota la vida. “L’OAS va descomponent-se dins el cos”, diu Synofzik. “No modifiquem el material genètic del nen a llarg termini”. Això ofereix l’avantatge que, si convé, la teràpia pot adaptar-se i que el seu desenvolupament és més barat. En l’actualitat costa mig milió d’euros desenvolupar i testar un OAS individualitzat, explica el metge. Aquests costos es preveu que es redueixin gràcies a les característiques d’aquesta tècnica. Els projectes de Tübingen s’han finançat amb fons per a la investigació i procedents de donacions.
“Tal com estan les coses ara, ell està bé”, diu Bariş mentre dirigeix la mirada pel passadís cap a l’habitació del nen, on Poyraz està jugant. “Si la situació es mantingués així, seria fantàstic”. Malgrat tot, els pares intenten contenir les esperances. “El més important és que el tractament sigui segur. I en segon lloc, que sigui eficaç”, diu Aylin.
Dos cops per setmana Poyraz encara va a fisioteràpia i un cop amb el logopeda. L’any vinent començarà a anar a escola, però abans com a mínim ha d’anar una mica al parvulari i fer amics. Al final Poyraz s’atreveix a dir alguna cosa. Pregunta a la seva mare si demanaran sushi. “A Poyraz li encanta el sushi”, diu Aylin.
Traducció d'Arnau Figueras