Ençà i Enllà

Persones constituïdes. Una història psiquiàtrica

L’evolució de la psiquiatria ha estat enormement condicionada per la influència del Manual Diagnòstic i Estadístic de Malalties Mentals. La seva irrupció, tardana a Catalunya, marca les pautes dels professionals del sector. No se’n poden distanciar, perquè és la millor garantia d’èxit. Aquesta és la història del debat del mètode psiquiàtric.

Segueix-nos a Facebook per assabentar-te dels nostres darrers reportatges

Una vegada, ja fa anys, vaig anar a una entrevista de feina en un hospital psiquiàtric als afores de Barcelona. Era un lloc que es vantava de treballar d’una manera diferent de la dels altres hospitals. Hi buscaven algú per substituir els metges que volien fer vacances aquell estiu. Em van fer una pregunta que, en aquell temps i en aquell lloc, potser no era tan estranya: quina mena de psiquiatre era. Vaig demanar a l’entrevistador que em definís una mica millor el que volia dir. “Si ets més psicoanalític. O si ets més de la psiquiatria, diguem-ne, pura i dura”.

Era fàcil d’intuir que la psiquiatria pura i dura no tenia gaire bona acollida en un hospital amb intencions de ser modern. Això no era estrany si es considera la manera que tenien de treballar en els hospitals més tradicionals, escampats per bona part de Catalunya. En aquells moments, l’única resposta que se’m va acudir era que jo seguia el model de psiquiatria definit pel DSM —les sigles del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Aquest és el manual americà de classificació de malalties mentals que havia revolucionat la manera com entenem la psiquiatria.

La confusió entre diferents maneres de treballar, les més psicològiques i les més biològiques, no tenia res d’estrany en aquella Catalunya de començaments dels anys 90. Uns anys més tard vaig anar a viure a Anglaterra. Un cop allí no vaig trigar a adonar-me que una pregunta com aquella en una entrevista de feina hauria estat impossible. Al Regne Unit tothom ja seguia el model de psiquiatria que va definir originàriament aquell manual DSM.

Per entendre aquestes diferències aniria bé que ens imaginéssim el model psicoanalític i el model mèdic com si fossin dos cercles de Venn —cadascun amb les seves teories, les seves maneres de fer i els seus tractaments. Aquests cercles, durant uns anys, van estar més o menys solapats. Quan vaig arribar a Anglaterra, vaig tenir clar que, a diferència del que havia conegut fins aquell moment, els cercles s’havien desplaçat i havien acabat pràcticament separats del tot. En uns altres països, aquesta separació va ser més lenta i més problemàtica.

Sovint, en les ciències, o en la cultura en general, hi ha canvis sísmics, transformacions que impliquen el que Thomas Kuhn va definir com un canvi de paradigma. L’arribada del DSM n’és un bon exemple. Aquesta separació dels cercles de Venn en psiquiatria comença amb la creació del manual esmentat.

Freud i Kraepelin

Hannah S. Decker, en un llibre bàsic per entendre l’evolució de la psiquiatria durant l’últim segle —The Making of DSM-III— il·lustra aquests dos models contraposats. Hi ha dues persones que els representen. Totes dues van néixer el mateix any, el 1856. Eren Sigmund Freud i Emil Kraepelin.

En la psiquiatria les causes físiques han estat poc conegudes i no han pogut ser la base per als diagnòstics

Es pot dir que la psiquiatria moderna va començar amb Emil Kraepelin i la seva manera de classificar les malalties mentals. Tal com Decker explica en el seu llibre, quan Kraepelin va néixer, a Alemanya es començava a valorar per sobre de tot el positivisme i el materialisme. Possiblement era la reacció al romanticisme del començament del segle XIX, basat en la naturphilosophie, una filosofia mística que posava l’èmfasi en la interconnexió de la natura i en l’existència d’una energia vital comuna en tot el que és viu. Les classificacions psiquiàtriques ja existien, però en general es donava poca importància al que es podia aprendre de l’experiència clínica i l’experimentació. Les hipòtesis apriori eren percebudes com a més interessats.

En la psiquiatria, les causes físiques han estat poc conegudes i no han pogut ser la base per als diagnòstics. Les classificacions —com que no podien estar basades en canvis físics mesurables— no han passat de ser descripcions detallades amb símptomes. En aquest sentit, la psiquiatria no seria tan diferent de la botànica, on els grups de plantes es classifiquen basant-se en detalls superficials, de descripció, com la forma de les fulles. Si un cardiòleg hagués de fer servir el mateix principi, només hi hauria un infart de miocardi, definit per una sèrie de símptomes basats en les descripcions del dolor i de pressió al pit dels pacients. Ningú no podria saber si s’estava descrivint el producte d’una arteria bloquejada o d’una arítmia descontrolada.En una disciplina com la psiquiatria és difícil classificar quan no es coneixen les causes dels símptomes del pacient. Si un cardiòleg vol classificar els infarts de miocardi s’adonarà que hi ha una majoria que són causats per artèries del cor que es bloquegen. Els anomenarà infarts de miocardi tipus 1. Però també s’adonarà que n’hi ha uns altres de ben diferents, tot i que tinguin uns símptomes similars, que poden ser causats, per exemple, per una arítmia, els tipus 2. El tractament dels dos infarts serà diferent i la classificació indicarà el tractament que se seguirà.

Kraepelin procedia d’una escola de pensament que sostenia que tota malaltia mental era una malaltia del cervell. Però, com que les lesions cerebrals eren massa subtils per poder ser identificades amb una autòpsia, el millor que es podia fer era ignorar especulacions sobre causes i limitar-se a refinar al màxim la classificació. Potser d’aquesta manera es podia extreure alguna conclusió que ajudés a trobar un tractament.

Kraepelin va adonar-se que, si els símptomes s’examinaven durant un temps suficientment llarg, allò que en un moment particular semblava similar, al cap d’un temps se separava en condicions que acabaven sent diferents. Com en l’exemple anterior dels infarts de miocardi, les psicosis podrien semblar —quan se les examina sense donar importància a la seva evolució— relativament similars. Totes estarien formades per una barreja de deliris i d’al·lucinacions. Però al cap d’un temps algunes psicosis evolucionen d’una manera i tenen un pronòstic millor, i unes altres tenen una prognosi pitjor. Aquesta manera d’observar psicosis a llarg termini ens fa remarcar les diferències que hi havia entre condicions que evolucionaran de maneres diferents. Així, sense saber-ne la causa biològica, es pot establir una classificació més afinada, que podrà ser útil per planificar un tractament. Amb aquest mètode, Kraepelin va poder separar l’esquizofrènia de la malaltia bipolar. El seu llibre de text va tenir una importància enorme, ple de descripcions fetes amb una prosa molt vívida. I va començar el procés d’establir un llenguatge comú entre els psiquiatres, acabat de refinar pel postkraepelià més influent de tots, Robert Spitzer, creador del DSM-III (Manual Diagnòstic i Estadístic de Malaties Mentals). Es tracta de la importantíssima tercera edició del sistema de classificació de l’Associació Americana de Psiquiatria (APA, per les seves sigles en anglès).

Kraepelin, obsessionat com estava amb l’empirisme, va menystenir la psicoanàlisi de Sigmund Freud, que en aquell temps també s’estava escampant pel món. Si Kraepelin volia ignorar qualsevol hipòtesi basada en causes que no es podien conèixer amb total certesa, Freud va construir una filosofia assentada precisament en el contrari. La seva hipòtesi era la d’un desenvolupament sexual comú en tots els humans i en una sèrie de conflictes inconscients que causarien les diferents malalties mentals. Les teories de Freud tenien similituds amb la filosofia romàntica alemanya abans mencionada, la naturphilosophie, una manera de pensar als antípodes del que Kraepelin volia aconseguir.

Eren, doncs, dues maneres d’entendre la ment humana i les seves malalties. La de Kraepelin, empírica, es negava a considerar causes que no es coneixen. Era descriptiva, purament somàtica, basada en el cervell com a òrgan de la ment. D’altra banda, la de Freud no era gens somàtica i tenia una gran causa comuna, un factor compartit per la major part de les condicions i, en conseqüència, amb poca necessitat de classificar res. Totes dues són bàsicament contradictòries.

Un xoc d’idees

Quan dues maneres d’entendre una disciplina tan important com la psiquiatria s’enfronten, la col·lisió no passa d’una manera idèntica o simultània arreu del món. L’enfrontament més important, el xoc més influent, va passar als Estats Units durant la segona meitat del segle passat. El resultat d’aquest xoc va tenir prou força per crear una ona expansiva que es va acabar estenent per la resta del planeta. La pregunta que em van fer, quan se’m va demanar quina mena de psiquiatre era, ara ja seria molt menys probable. Aquesta batalla entre kraepelians i freudians l’han guanyada els empiristes i la seva victòria s’ha imposat, eventualment, a tot arreu.

Abans de la Segona Guerra Mundial, la psiquiatria dominant era la que es derivava de Kraepelin. Aquesta psiquiatria descriptiva, com que no sabia res sobre les causes d’allò que es descrivia i no hi havia cap tractament que tingués cap utilitat, es conformava emmagatzemant els pacients psiquiàtrics en centres enormes, tots ben lluny de la resta de la població. A l’Estat espanyol, bona part d’aquests hospitals eren propietat d’ordes religiosos.

Als Estats Units, la psicoanàlisi va anar guanyant poder després de la Segona Guerra Mundial. A poc a poc, els psicoanalistes van anar ocupant càtedres de psiquiatria a la major part d’universitats. Va arribar un moment que algú que estudiés psiquiatria no hauria tingut gaires oportunitats de graduar-se si no hagués passat per una educació psicoanalítica completa.

Hi va haver molts factors que van influir en aquest canvi de paradigma a favor de la psicoanàlisi. Per exemple, la Segona Guerra Mundial va fer que un nombre important d’analistes jueus alemanys emigressin, i bona part ho van fer als Estats Units. I van estendre la seva influència en camps que anaven més enllà de la psiquiatria. Per exemple, hi va haver gent com Edward Bernays, nebot de Sigmund Freud, que va estendre idees psicoanalítiques en camps com el màrqueting i la publicitat. Quan van demanar a Bernays una idea per fer que les dones fumessin, va utilitzar el concepte freudià de cigarret com a símbol fàl·lic, amb un èxit considerable. La psicoanàlisi, definitivament, estava de moda.

L’afany kraepelià per classificar travessava hores baixes. Karl Menninger va publicar The Vital Balance el 1963. En aquell llibre Menninger defensava que només hi havia una categoria de malalties mentals: la malaltia mental. Cada persona tenia aquesta malaltia d’una manera particular. Per a Menninger, les classificacions serien “restrictives i obstructives”.

El domini dels psicoanalistes va començar a perdre força quan, passats els anys 50, la psiquiatria americana va entrar en crisi. Els grans hospitals psiquiàtrics on s’emmagatzemaven pacients sense gaires tractaments continuaven igual de plens. En aquells llocs hi havia tots els malalts mentals crònics, els psicòtics, els que no responien a la psicoanàlisi. Aquells centres tenien una manera de funcionar altament repressiva, com es va reflectir en la novel·la de Ken Kesey, One Flew Over the Cuckoo’s Nest, que va acabar convertint-se en una pel·lícula amb Jack Nicholson. Els psicoanalistes, tot i que alguns ho van intentar, en general no es dedicaven a tractar aquest grup de pacients més difícils i més marginats.

A l’Estat espanyol, la influència de la psicoanàlisi va trigar més a fer-se notar. Sovint, a les publicacions psiquiàtriques es troben articles on gent que es jubila explica les seves experiències. A començaments dels anys 90 vaig llegir un article en què un metge espanyol, que es devia haver format als anys 50, explicava, amb una decepció considerable, com va entrar a la psiquiatria excitat després d’haver llegit Freud. Va acabar passant, però, la seva carrera amargat, treballant en un hospital tradicional, un dels llocs de la psiquiatria “pura i dura”, on Freud no pintava res i on tot estava comandat i regulat per un grup de monges. Pel que es veia en l’article, les religioses no van acabar mai de fer-li la més mínima gràcia.

El moviment antipsiquiàtric va ser un altre factor que va contribuir a la crisi que es va viure en la psiquiatria anglosaxona durant els anys 60 i 70. Els antipsiquiatres atacaven la idea que les malalties mentals fossin reals i defensaven que el que s’entenia com a malaltia mental tenia uns altres orígens, que podien ser socials o fins i tot legals. Per exemple, Erving Goffman va escriure Asylums, un llibre que atacava el sistema d’hospitals psiquiàtrics qualificant-los d’institucions purament punitives. Una de les seves conclusions era que el model mèdic no era aplicable a la psiquiatria. Les dificultats per trobar evidència de canvis fisiològics al cervell que justifiquessin el model mèdic donaven força al moviment antipsiquiàtric. Els primers tractaments amb alguna efectivitat per a condicions com l’esquizofrènia no van aparèixer fins a mitjan anys 50. El camí per desenvolupar nous tractaments i noves teories que els fonamentin ha estat lent i tortuós. Alguns d’aquests antipsiquiatres, com Ronald D. Laing, van fer-se coneguts i van acabar formant part de la cultura popular. Eren uns temps, els anys 60, en què idees com les seves encaixaven bé amb el zeitgeist del moment.

El sistema utilitzat per diagnosticar en psiquiatria era poc satisfactori. Llavors ja s’havia establert el sistema de recerca mèdica basat en la separació de pacients amb un mateix diagnòstic en un grup que rep un tractament i un altre grup de control. Per fer això és indispensable tenir una manera de diagnosticar que ofereixi uns resultats consistents a diferents investigadors. Les descripcions de malalties dels manuals existents eren poc específiques i la proporció de malalts amb un diagnòstic concret, com esquizofrènia, variava considerablement en diferents països a causa de la poca claredat en els manuals disponibles. La manca d’èmfasi en els diagnòstics també començava a plantejar problemes a les companyies d’assegurances americanes. Aquestes empreses volien un sistema més transparent, més similar al d’altres especialitats mèdiques, on els pagaments són previsibles i van lligats a un diagnòstic.

Robert Spitzer va sorprendre tothom amb la redacció de la tercera edició del DSM, amb el qual la psiquiatria deixaria de ser psicoanalítica

Hi ha dos manuals que s’utilitzen per diagnosticar malalties mentals. Un és el DSM, publicat per l’Associació Americana de Psiquiatria (APA, per les seves sigles en anglès). L’altre és el CIM (Classificació Internacional de Malalties, ICD en anglès), publicat per l’Organització Mundial de la Salut. A finals dels anys 70 els dos manuals eren igualment deficients. Eren uns llibres breus —el DSM tenia unes 150 pàgines— i fortament influenciats per conceptes derivats de la psicoanàlisi, com les neurosis.

En aquells temps de crisi i de manca de prestigi, l’APA va decidir fer una nova edició del seu manual de diagnòstics, el DSM. Hi va haver veus dins l’APA que van pressionar perquè aquesta vegada s’establís un equip totalment nou, que pogués revisar tota la recerca disponible i que aportés una visió diferent. Hi havia un metge que volia aquesta feina, Robert Spitzer, un psiquiatre que va formar-se com a analista, tal com tocava en aquell temps, però que va acabar decebut amb la psicoanàlisi. Spitzer treballava al New York State Psychiatric Institute, afiliat a la Universitat de Columbia. Feia recerca en la unitat de biomètrica. Era un home amb una manera de pensar altament sistemàtica —estava interessat a programar ordinadors molt abans que se n’estengués l’ús— i probablement no tenia un temperament gaire apropiat per a les doctrines de Freud. Fer un nou manual no era un projecte atractiu i ningú no s’esperava gran cosa del nou DSM. Hem de recordar que els psicoanalistes, encara en posicions dominants, no donaven importància a la descripció de símptomes i no tenien interès en classificacions. Robert Spitzer va sorprendre tothom. Amb el seu equip, fet a la seva mida, va començar el procés, llarg i complexíssim, de redactar la tercera edició del DSM, el DSM-III. El manual era totalment diferent, va passar a tenir 500 pàgines i va capgirar la manera d’entendre les malalties mentals. Després del DSM-III, la psiquiatria va deixar de ser psicoanalítica.

L’empirisme contraataca

Durant els anys que els psicoanalistes van dominar la psiquiatria americana, els kraepelians no van desaparèixer del tot. Com explica Decker en el seu llibre, hi va haver un grup de psiquiatres neokraepelians establerts a la Universitat de Washington a Saint Louis, Missouri. Era un grup liderat per tres metges: Robins, Guze i Winokur. Tots tres procedien de famílies jueves que van emigrar de l’est d’Europa i constituïen un grup molt unit, amb consciència d’outsiders, que treballava i feia vida social de manera conjunta. Durant un temps en què el tema no estava gens de moda, van dedicar-se a fer recerca en psiquiatria descriptiva. Buscaven diagnòstics que fossin “legítims”, sense especulacions sobre causes, sobretot si eren psicoanalítiques. Són els que van proposar el sistema de criteris diagnòstics basats en recerca, estudis a llarg termini i de família. Els seus criteris formarien la futura base per al DSM-III.

Una condició mental, com ara l’esquizofrènia, en comptes de tenir la mena de descripció narrativa que s’havia fet servir fins a aquell moment, tindria tres criteris. El criteri A tindria dos símptomes, i tots dos serien necessaris per diagnosticar. El criteri B tindria dos símptomes, i un d’aquests símptomes seria necessari per al diagnòstic. El criteri C en tindria cinc, i només en caldrien tres. Aquest sistema, altament racional, assegurava que els investigadors que examinen el mateix pacient en llocs diferents arribarien al mateix diagnòstic. El sistema va ser criticat en el seu moment. Tant que se’l va anomenar “menú xinès”, per la facilitat de barrejar símptomes de diferents llistes, com si fossin varietats de fideus. Robins, del grup de la Washington University, va conèixer Spitzer el 1971 i el va convèncer dels avantatges del seu sistema. Aquest esquema de criteris va acabar sent la base del DSM-III.

Spitzer va treballar molt en el seu manual. La seva jornada laboral sovint tenia 16 hores, amb una dedicació absoluta, que es va endur el seu matrimoni. Ell i el seu equip van dedicar-s’hi des del 1974 fins al 1979.

Hi va haver psicoanalistes que van ensumar, encara que massa tard, el que s’estava gestant. Van adonar-se, amb tota la raó, que tot i que el DSM-III no es plantejava ser un llibre de text, vista l’atenció i la feina que hi estaven dedicant, podria acabar sent una obra amb prou autoritat per marcar el que la gent entendria com a malaltia mental. Hi va haver reunions amb Spitzer i psicoanalistes prominents com Otto Kernberg van adonar-se que la situació era crítica per a ells. Kernberg explicava, després d’una reunió, que “les pistoles ens estaven apuntant”. Es feren suggeriments per tal que Spitzer incorporés elements que fessin referències a hipòtesis psicoanalítiques en les seves definicions. Spitzer, una persona diplomàtica i negociadora, hauria estat disposat a cedir una mica però el seu equip, fortament empíric, s’hi va negar en rodó. Els empiristes van guanyar la partida.

Diferents traumes

El DSM-III no es plantejava ser un llibre de text i va acabar sent-ho. Va marcar i dictar el que, des d’aquell moment, s’acceptaria com a malaltia mental. El sistema habitual en la resta de la medicina va arribar finalment a la psiquiatria. És el model on un pacient presenta una malaltia, el metge li ofereix un diagnòstic i es negocia un tractament. Tota la complexitat d’una persona que està malalta queda reduïda a una condició concreta i aïllada. Cada diagnòstic és acompanyat d’unes condicions i d’un tractament diferent. Aquesta manera de fer medicina exigeix que hi hagi recerca, feta d’una manera determinada, i que es demostri que el tractament que es proposa sigui efectiu. És un model que es troba als antípodes del que la psicoanàlisi proposava. Perquè és un model al qual no agraden els diagnòstics, que veu cada persona com un cas diferent, i que, per no voler donar tractaments concrets per condicions definides, troba difícil de produir la mena de recerca que avui dia sembla indispensable.

Hi ha tractaments, com els farmacològics, que s’avenen molt millor amb aquest sistema de recerca que compara dos grups de pacients repartits aleatòriament. Hi ha altres psicoteràpies, com la cognitivo-conductual que també s’hi han adaptat prou bé i que, en conseqüència, han acabat desplaçant la psicoanàlisi.

En el sistema de salut americà, la manca d’una etiqueta amb un diagnòstic pot implicar que una companyia d’assegurances no pagui un tractament

El nombre de diagnosis, en les diferents edicions del DSM, ha anat augmentant fins a arribar a límits que fa anys haurien estat difícils de preveure. Possiblement, aquest increment de categories diagnòstiques s’ha vist influït per les peculiaritats del sistema de salut americà. Allí, la manca d’una etiqueta amb un diagnòstic pot implicar que una companyia d’assegurances no pagui un tractament.

Les conseqüències d’aquest increment no són necessàriament negatives. Condicions que eren menystingudes perquè no tenien la mena de nom que ve amb un diagnòstic, com el que va acabar dient-se Trastorn per Estrès Posttraumàtic —TEPT— van començar a identificar-se. Sense aquesta etiqueta no hi hauria hagut recerca i no hi hauria hagut tractaments específics.

Aquestes etiquetes diagnòstiques són conceptes artificials i provisionals, però tenen tendència a consolidar-se a mesura que passen els anys. L’element que tenen d’hipotètic i de provisional sovint acaba sent ignorat. Algunes d’aquestes etiquetes tenen més fortuna que altres. El concepte de TEPT ha tingut molt d’èxit, i gent que anys enrere es diagnosticava amb depressió, o que no rebia cap diagnòstic, ara venç el trauma. Als Estats Units, els judicis on es demanen compensacions per trauma s’han disparat d’una manera que no hauria estat possible sense el DSM-III i la seva àmplia capacitat de diagnòstic.

També s’ha vist que, quan un diagnòstic es fa conegut, el percentatge de gent diagnosticada augmenta. A mesura que passa el temps, els criteris es fan més laxes, menys estrictes. És el que Gerald Rosen, expert en TEPT, anomena criterion creep. Cada cop es veuen més casos, com descriu Rosen, diagnosticats amb TEPT, que han estat subjectes a traumes molt menors que en molts casos no haurien de justificar un diagnòstic. Hem de tenir en compte que parlem d’un concepte nou, amb uns criteris que han estat subjectes a molts canvis. Un 30% dels casos que es diagnosticarien amb TEPT seguint la quarta edició del DSM ja no es podrien diagnosticar fent servir els criteris de la cinquena. I el 27% dels que es diagnosticarien amb la cinquena edició no podrien ser-ho amb la quarta.

Quant fa falta perquè n’hi hagi prou?

La psiquiatria actual ha rebut moltes crítiques. I algunes són justificades. Com en el cas del TEPT, el sistema de diagnòstics actual s’ha criticat per haver posat l’etiqueta de malaltia mental a casos que no ho haurien de merèixer. Alguns d’aquests problemes van fer-se evidents a finals dels anys 80, quan la fluoxetina, un antidepressiu de la família dels Inhibidors Selectius de la Recaptació de la Serotonina —ISRS— va començar a comercialitzar-se. Fins que els ISRS van aparèixer, els antidepressius que hi havia al mercat eren unes substàncies amb uns efectes secundaris considerables i que només es feien servir per a malalts depressius severs, els quals no podien passar sense medicar-se. Amb el seu índex relativament baix d’efectes secundaris, els ISRS van fer-se servir d’una manera massiva, en una bona part dels casos en gent que no compliria els criteris del DSM per depressió. Un altre cop, els criteris diagnòstics que es van aplicar en recerca i en l’elaboració de manuals es van fer laxes. La fluoxetina es va utilitzar com a tractament en casos que amb prou feines podrien definir-se com a infelicitat social. No ha de sorprendre ningú que estudis posteriors mostressin que, en aquests casos menors, la seva efectivitat era la mateixa que la d’un placebo.

El cas de la fluoxetina il·lustra un problema comú a moltes altres malalties mentals. Els manuals diagnòstics, tant el DSM com el CIM, fins ara han funcionat posant les diferents malalties en categories fixes. Una categoria és una sèrie de criteris, com els que s’han mencionat abans per esquizofrènia. Si una persona compleix els criteris descrits, se li posa el diagnòstic. És un model que ha fet possible que hi hagi recerca i que facilita considerablement la comunicació. Tot i això, ja fa temps que ens estem adonant que el model de categories sovint és massa simple i que hi ha condicions que s’explicarien millor amb un model dimensional. Si parlem de dimensions, una bona imatge per entendre-les seria el volum d’un equip de música, que pot anar del zero al cent per cent. Hi ha gent que pot tenir uns símptomes lleus d’una d’aquestes condicions i potser el volum estaria al 10%. Una altra persona els pot tenir molt més severs, amb el volum al 80%. Tindrien la mateixa condició, però en una dimensió variable. Un sistema de categories, basat en un sí o un no, podria donar una falsa sensació de seguretat diagnòstica. Però vivim en un temps on hi ha una tendència a diagnosticar més del compte, i això és més fàcil que passi en condicions dimensionals. Quin és el percentatge mínim, en aquesta variació del zero al cent per cent, que necessitem per diagnosticar? Com ho podem mesurar i aplicar d’una manera consistent? Gent trista perquè tenen problemes a la feina poden acabar amb una recepta de fluoxetina i gent que ha patit un trauma mínim poden acabar etiquetats amb un TEPT. Una de les condicions que ha rebut més crítiques és el Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat —TADAH—, també dimensional. En algun cas, el llindar necessari per al diagnòstic s’ha abaixat excessivament, potser per pressió social o bé per pressions de companyies interessades a vendre un producte farmacèutic.

En algun cas, el llindar necessari per al diagnòstic s’ha abaixat excessivament, potser per la pressió social o bé per pressions de companyies interessades a vendre un producte farmacèutic

Hi ha condicions, com els trastorns de la personalitat, en què el model de categories ha demostrat ser particularment insuficient. En aquest grup de condicions hi ha els casos que formen part de més d’una categoria i d’altres que no formen part de cap. Fa anys que es parla sobre com passar d’una classificació de categories a una dimensional en els trastorns de la personalitat, una tasca no gens fàcil. L’última edició del DSM havia de fer aquest canvi i passar a una classificació dimensional. Les discussions van ser complicades i a l’últim moment van fer marxa enrere i es van mantenir les categories. El sistema de salut americà es troba sotmès a unes pressions diferents de les que s’hi pot trobar la resta del món. A la pròxima edició del CIM, editat per l’Organització Mundial de la Salut, el diagnòstic ja serà dimensional. Com es pot veure, hi ha elements clarament polítics en els diagnòstics. Aquest problema d’inseguretat diagnòstica continuarà. Almenys, fins que no tinguem un coneixement més alt de les causes físiques de les malalties mentals que ens permeti mesurar el que hi trobem d’una manera objectiva. Tal com els cardiòlegs fan quan classifiquen infarts de miocardi.

Els límits de la psiquiatria moderna

La influència del DSM-III a definir el que és la psiquiatria s’ha acabat estenent per tot el món. Avui seria difícil que un jove psiquiatre atenent una entrevista de feina hagués de respondre cap pregunta sobre quina mena de professional és. La psiquiatria biològica i descriptiva instaurada pel DSM s’ha convertit en l’única que un graduat jove, especialment en països de l’òrbita anglosaxona, s’espera que faci servir.

També és possible veure que aquest sistema de categories tancades, de medicalització de la psiquiatria, on un pacient presenta una malaltia concreta i espera un tractament específic, ignora un problema important. En medicina és possible que una persona tingui, exclusivament, un infart de miocardi i que no tingui res més que necessiti tractament. En psiquiatria la realitat pot ser més complexa i, de vegades, hi ha més en una persona malalta que el que es pot trobar conceptualitzat en un diagnòstic concret.

Malgrat la popularitat creixent de conceptes psicològics, els marcadors objectius de la salut mental de la població han empitjorat

Avui dia vivim en una societat que ha estat diagnosticada constantment, on els tractaments psiquiàtrics s’han estès i han estat utilitzats per percentatges altíssims de la població. Als Estats Units, des de 1988, l’ús d’antidepressius ha augmentat un 400% i ara és la medicació utilitzada amb més freqüència entre la població de 18 a 44 anys. En llocs com el Regne Unit es calcula que una de cada quatre persones podrien acabar amb un d’aquests diagnòstics psiquiàtrics determinats pel DSM. Conceptes derivats de la teràpia cognitivo-conductual s’han estès pertot arreu i a l’últim han acabat sent adoptats per la major part de la població. Conceptes com mindfulness s’han popularitzat i hi ha poca gent que no hagi sentit parlar de la importància de tenir pensaments positius. Però, tot i l’increment de diagnosis, de receptes de medicacions psiquiàtriques i de la popularitat creixent de conceptes psicològics més o menys terapèutics, els marcadors objectius de la salut mental de la població han empitjorat. Per exemple, el percentatge de suïcidis, que ha augmentat en un 60% en els últims 45 anys segons l’OMS. Hi ha parts de l’experiència que comporta el fet de ser humà, experiències prou importants per portar al suïcidi, que no han estat suficientment enteses per aquest model mèdic compartimentalitzador.

Un article escrit aquest mes de març per Angus Deaton i Anne Case al Brookings Papers on Economic Activity examina l’augment en la mortalitat en la població blanca no hispana als Estats Units entre 1999 i 2013. Els autors descriuen una epidèmia de “dolor, suïcidi i sobredosi”, que procedeix de la crisi econòmica recent. Defineixen el que anomenen un sea of despair, un mar de desesperació que acaba fomentant l’ús de drogues, l’alcoholisme i el suïcidi. No debades, bona part de la societat ha perdut l’esperança de poder millorar el seu estatus social a través del treball, tal com van fer els seus avantpassats. Aquesta mena d’infelicitat social no pot ser medicada amb fluoxetina. Els límits del model més mèdic de malalties mentals, un cop més, es fan evidents. No tot pot ser classificat, subdividit i medicalitzat. El patiment humà és complex i, sovint, una persona malalta aporta uns nivells de complexitat que no poden ser reduïts a una llista de símptomes d’una malaltia concreta.

Quan parlem de malalties mentals parlem de nosaltres mateixos. Parlem d’allò que ens constitueix com a persones, no sols d’allò que ens constitueix com a persones malaltes. Una psiquiatria biològica també implica un concepte de l’ésser humà basat en la biologia. No és, ni de bon tros, l’únic model possible. La psiquiatria, com tot el coneixement humà, anirà canviant a mesura que passin els anys. Les idees sobre allò que ens forma com a éssers humans, malalts o no, també aniran evolucionant. Vivim temps interessants, i no només per a la psiquiatria.

Subscriu-te a El Temps i tindràs accés il·limitat a tots els continguts.