L'actuació de la salut pública, l'àrea que s'encarrega de prevenir malalties i promocionar hàbits saludables entre la població, normalment actua de manera sigil·losa i a llarg termini. Les seues iniciatives, amb excepcions com ara les restriccions al consum de tabac en establiments d'oci, sovint estan allunyades del focus, relegades a la indiferència i al desconeixement per part dels ciutadans. Amb la crisi del coronavirus, però, la salut pública ha acumulat protagonisme per la seua missió de vigilar l'expansió de la pandèmia, aconsellar sobre les mesures higièniques a desenvolupar i recomanar restriccions per frenar l'abast de l'epidèmia.
«L'àrea de salut pública s'encarrega de vigilar els problemes de salut que hi ha entre la població i, per tant, durant aquesta pandèmia la nostra tasca ha consistit en el control dels infectats, el rastreig dels seus contactes, l'anàlisi de les característiques de la malaltia a través d'enquestes als contagiats, així com la instauració dels criteris preventius», explica Carme Borrell, gerent de l'Agència de Salut Pública de Barcelona. «Al principi de la pandèmia, el nostre paper va ser de comunicar a la població les polítiques de prevenció, com ara les mesures higièniques o remarcar la importància de la distància física. Amb el desconfinament, nosaltres podem assessorar en l'obertura de les escoles, els teatres o les platges», complementa.
En l'etapa més àlgida de la pandèmia del coronavirus, les estructures de salut pública, tal com va ocórrer en la resta de serveis sanitaris, van restar desbordades. Fins i tot, l'Organització Mundial de la Salut va apuntar durant els primers compassos de la Covid-19 que l'Estat espanyol «necessitava redoblar els esforços en salut pública». «A Barcelona, normalment fem 12.000 enquestes anuals. Només amb la Covid-19 s'han fet 16.000 qüestionaris a persones infectades, als quals cal sumar els efectuats als seus contactes. La musculatura de la salut pública s'ha vist fortament trastocada amb aquesta pandèmia», relata. I critica: «Hem afrontat l'emergència sanitària amb uns serveis fortament afeblits. La salut pública, junt amb l'atenció primària, ha sigut la germana pobra de la sanitat».
L'Estat espanyol, no debades, ha dedicat de mitjana des de 1988 un escassíssim 1,1% del pressupost sanitari a salut pública. Només l'any 2009 el percentatge d'inversió en aquesta àrea va elevar-se lleugerament fins a representar poc més del 2% de la partida sanitària. Segons les dades del Ministeri de Sanitat de l'any 2017, el conjunt del sistema sanitari espanyol va assignar 763 milions d'euros a l'àmbit de la salut pública d'un total de despesa de 68.400 milions d'euros. «La salut pública ha estat sovint relegada. De fet, la majoria de la gent identifica la salut amb bates blanques i no sap ben bé quina és la nostra activitat», afirma la gerent de l'Agència de Salut Pública de Barcelona, qui assenyala: «La manca de pressupost ve donada perquè els resultats de la inversió en salut pública s'obtenen a llarg termini i, en conseqüència, és políticament menys rendible».
El Govern espanyol del socialista José Luis Rodríguez Zapatero, però, va intentar capgirar la tendència. L'any 2011 va aprovar-se la llei general de Salut Pública, la qual, «incorporava els principis d'equitat i salut en totes les polítiques», segons van escriure plegats el catedràtic de Salut Pública de la Universitat Miguel Hernández, Idelfonso Hernández, el catedràtic de Salut Pública de la Universitat Pompeu Fabra, Fernando G. Benavides, i el catedràtic de Medicina Preventiva i Salut Pública de la Universitat Autònoma de Barcelona, Miquel Porta, en la publicació especialitzada Gaceta Sanitaria. «Entre altres aspectes destacables, la norma estableix uns principis d'actuació que recullen part dels marcs de l'ètica de salut pública més difosos i disposa un govern de la salut pública basat en la transparència, el rigor científic i la independència», analitzaven en l'article elaborat l'any 2012.
«Adequadament desenvolupada, la nova llei té un enorme potencial per millorar el benestar i la qualitat de vida dels espanyols, el nostre ambient físic i cultural, així com l'economia real», reivindicaven, tot i apuntar les mancances que presentava en l'àmbit municipal. «Desenvolupar la llei de manera apropiada exigeix una reglamentació pragmàtica i ambiciosa, que concrete aquelles millores imprescindibles perquè Espanya tinga un millor govern de la salut pública i perquè les polítiques, les estratègies i les prestacions que emanen de la llei ajuden a superar la devastadora crisi de model de societat, no sols financera i econòmica», remataven.
El triomf del PP a les eleccions espanyoles del 2011, tanmateix, frustraria el desenvolupament de la normativa. Tampoc els successius executius del socialista Pedro Sánchez han implementat els aspectes més rellevants de la normativa, com ara la creació d'una Agència Estatal de Salut Pública. «La manca de desenvolupament d'aquesta llei és un indicador de la falta d'interès i prioritat que s'ha donat en les últimes dècades a la salut pública», critica Usama Bilal, investigador en salut pública i professor d'Epidemiologia i Bioestadística de la Drexel University, de Philadelphia. «Aquesta llei establia una sèrie de mandats, com ara la creació d'una estratègia de salut publica, un centre estatal de salut pública o una especialització multiprofessionals dels treballadors d'aquest àmbit, que haurien estat de gran ajuda per afrontar l'actual crisi sanitària del coronavirus», lamenta.
La llei, tal com indicaven els catedràtics de salut pública en l'anàlisi citada, implicava «una actuació de la salut pública en el marc dels condicionants socials de la salut», és a dir, en els factors socials que influeixen en la salut de la població. «Es tracta de factors d'incidència macro, com ara el context socioeconòmic o les polítiques macroeconòmiques, i d'implicació micro, com ara les condicions del nostre treball, el barri en el qual vivim, l'entorn residencial o el nostre habitatge», explica Borrell. «La salut pública es dedica a prevenir malalties, augmentar la longevitat i a promoure la salut. No es tracta només de curar a gent amb malalties, actua molt abans. I per a actuar abans, necessitem que la salut publica intervinga fora del sistema sanitari, és a dir, reduint la contaminació, augmentant l'ús de la bicicleta, millorant les infraestructures dels barris o erradicant la violència masclista», reforça Bilal.
«Els determinants socials de la salut són factors que no depenen dels departaments sanitaris, siga la conselleria o el ministeri, sinó que impliquen al conjunt de totes les polítiques. És a dir, quan parlem del disseny d'una ciutat també estem aplicant polítiques que afecten sobre la salut. La planificació d'una ciutat més o menys verda, la construcció o no de carrils bici, la política d'habitatge o la configuració d'espais per caminar o no influeixen en la salut dels ciutadans», exposa Borrell, qui assenyala: «A Espanya, sovint es treballa amb una mentalitat vertical i no transversal. En salut, cal ser transversals, tal com s'ha treballat reiteradament als països nòrdics. Arran la pandèmia del coronavirus, però, sembla que l'opinió dels professionals de la salut pública compta més, o si més no, almenys estem present en taules de debat en les quals no estàvem abans».
La normativa impulsada per l'executiu de Zapatero comptava, precisament, amb un instrument per reduir l'impacte dels determinants socials de la salut, els quals condicionen en major proporció el benestar de les persones que el mateix sistema sanitari. Es tractava de les avaluacions d'impacte de salut, similars a les avaluacions d'impacte ambiental que requereix els projectes urbanístics. «Estudiar l'impacte de les polítiques públiques en la salut és una manera clau de mostrar a la societat que les nostres accions col·lectives tenen un impacte en la prevenció de malalties, augment de la longevitat, i promoció de la salut. Per exemple, ens pot ajudar a entendre que una reforma laboral que precaritza l'ocupació tindrà unes conseqüències en la salut, ja que sabem que l'ocupació precària afecta negativament a la salut, especialment a les classes menys afavorides. I, per tant, aquestes avaluacions ens dirien que una reforma laboral d'aquesta mena tindria un efecte negatiu sobre la salut de la població», fonamenta Bilal.
«Aquestes avaluacions d'impacte sobre la salut existeixen, però, generalment, no s'utilitzen pel seu caràcter consultiu. Actualment, hi ha la possibilitat d'avaluar des del punt de vista de la salut una política pública. Ara bé, no s'encarreguen perquè qüestionen diverses mesures que els governs aproven», retrau Borrell, qui aposta per atorgar-li un caràcter obligatori: «D'aquesta manera, i tal com ocorre amb les avaluacions ambientals per als projectes que afecten el nostre entorn, les diferents polítiques públiques estarien condicionades als seus efectes sobre la salut. Això seria una manera de pensar la salut des d'una mirada transversal. Al País Basc, hi ha algunes experiències a l'àmbit municipal». La fórmula per millorar la salut més enllà de les bates blanques.