A l'etapa més intensa de la primera onada del coronavirus, els sanitaris han denunciat la manca de material de protecció i la insuficiència de les plantilles mèdiques a conseqüència de les retallades pressupostàries anteriors. Quin impacte ha tingut de l'austeritat en el sistema sanitari espanyol?
Existeixen múltiples estudis que evidencien que les polítiques d'austeritat implementades al llarg dels últims anys (i dècades en alguns casos) han estat perjudicials. Tot salubrista sap que l'austeritat mata, tal com recollien els experts David Stuckler i Sanjay Basu en un llibre molt estudiat en l'àmbit de la salut pública. L'austeritat no genera els efectes en l'economia que proclama i condemna, al seu torn, als sectors més vulnerables a l'exclusió, la pobresa, la malaltia i la mort. De fet, les seues conseqüències directes són múltiples, com ara la falta de contractació de professionals sanitaris, l'afebliment de l'atenció primària i de l'àmbit de la salut pública, major demora en les llistes d'espera, l'exclusió de col·lectius vulnerables com ara la població immigrant indocumentada, la implementació de sistemes de copagament en medicaments, en pròtesis, en l'ús d'ambulàncies no urgents, etc.
En el cas espanyol, les polítiques neoliberals implementades durant l'última etapa del govern Zapatero, amb la reforma laboral del 2010 i el pacte PSOE-PP per a la reforma constitucional de l'article 135 que donava total prioritat al pagament del deute, i el govern de Rajoy han impactat de manera dissimilar en els sistemes de salut dels diferents territoris. A més, cal afegir que la privatització dels serveis de salut que, sota el pretext de la ineficàcia de la sanitat pública, encara que mai demostrada, s'implantava la gestió privada d'aquests serveis. Un mecanisme d'extracció de riquesa pública cap a mans privades.
L'OCDE, de fet, ha assenyalat que els metges espanyols són els menys retribuïts dels països que conformen l'organització internacional i el Sindicat d'Infermeria ha denunciat que tres de cada deu infermeres d'hospitals no tenen plaça fixa. És la temporalitat un tret de la sanitat espanyola?
Em tem que sí. La temporalitat s'ha convertit en un tret de la sanitat espanyola, però a més cal afegir que és una temporalitat barata. Diferents col·lectius sanitaris com el col·lectiu d'infermeria han denunciat que només un de cada tres membres del personal té un contracte indefinit. De fet, en 2019 la Comissió Europea ha emès una sèrie de recomanacions en les quals s'adverteix al govern d'Espanya de l'alta inestabilitat laboral del sector sanitari, una precarietat laboral que superava el 30%. Així mateix, i com assenyalaves, l'OCDE també advertia dels baixos salaris i de l'alta temporalitat dels treballadors en general, entre els quals destacaven els col·lectius de mèdics, infermers i d'altres professionals sanitaris. Això és una conseqüència de la baixa inversió que fa l'Estat en el sistema sanitari, per tant, m'atreviria a dir que l'anomenada "eficàcia de la sanitat pública espanyola", en certa manera, també està sustentada no sols per l'excel·lent treball del seu personal, sinó també per les butxaques i el treball precari dels seus treballadors i treballadores.
Arran dels efectes en les condicions laborals dels professionals i en l'assistència sanitària posterior, han emergit veus, com ara l'exministra Carmen Montón, que ha plantejat un blindatge de la inversió sanitària. Ho comparteix?
Ho compartisc plenament. Un dels pocs aspectes positius que ens ha deixat la pandèmia ha estat la necessitat de blindar i reforçar el sistema sanitari públic en el cos legislatiu, en la constitució, estatuts d'autonomia, etc. La meua impressió és que en la cultura popular i en el sentit comú post-Covid aquesta idea ja ha calat profundament. A més, són necessàries altres mesures com derogar la Llei 15/97, la qual permet la privatització dels serveis sanitaris, o que l'Estat faça una redistribució justa dels recursos econòmics entre tots els territoris en funció de les seues necessitats poblacionals.
Atès que la sanitat està transferida a les comunitats, quin paper juga el finançament autonòmic, precisament, en la provisió d'una assistència sanitària adequada?
El finançament autonòmic juga un paper central, ja que les comunitats autònomes tenen competències plenes en sanitat. Les conseqüències de l'infrafinançament poden ser vàries. D'una banda, el dèficit en el finançament pot convertir els serveis sanitaris (i d'assistència social) en insuficients i infradotats per respondre a les necessitats de la població, amb el risc de deixar fora o no assistir a temps a alguns grups poblacionals a través de mecanismes invisibles com l'escassetat de llits hospitalaris, de personal sanitari, de cures pal·liatives, atenció domiciliària, fisioteràpies o morir mentre s'està en una llista d'espera, entre altres. La manera deshumanitzada en què s'ha deixat fora de l'assistència als majors en les residències durant la pandèmia pot estar ocorrent en termes generals de manera lenta, escampada i silenciosa mitjançant aquests mecanismes. D'una altra banda, l'infrafinançament obliga els governs autonòmics a recórrer a l'endeutament. Aquesta segona opció inclou una lletra petita, ja que la Generalitat Valenciana ha d'assignar el 25% del seu pressupost anual al pagament del deute contret per garantir els serveis.
Entre les àrees més infrafinançades de la sanitat pública, trobem l'atenció primària, la qual ha estat fonamental durant la pandèmia per detectar, controlar i aïllar els positius i els seus contactes. En la sanitat post-covid19, s'hauria de reforçar aquest àmbit?
L'atenció primària ha de convertir-se en la nineta consentida del sistema sanitari. La futura sanitat, i espere que aviat siga ja post-covid19, ha de ser capaç d'enfortir l'atenció primària junt amb l'àrea de salut pública. Ha de ser una prioritat. No debades, es tracta de sectors amb un llarg historial d'infrafinançament, malgrat ser àmbits de la sanitat que actuen com a primer escut per a la detecció i prevenció de tota mena de malalties, brots epidèmics, o per a dur a terme programes de salut comunitària, detecció de la violència de gènere (que és una altra lamentable epidèmia social), entre altres tasques.
Vostè ha comentat que la salut pública, la qual ha comptat amb un paper protagonista durant aquesta pandèmia, també ha estat tradicionalment relegada al sistema sanitari espanyol. Quin rol hauria de tenir?
La salut pública ha estat menyspreada principalment perquè les seues activitats essencials, com ara la vigilància de l'estat de salut de la població, la reducció de les desigualtats en salut, la prevenció o la promoció de la salut, són funcions que no són fàcilment comercialitzables. No obstant això, amb la pandèmia s'ha vist revalorada a causa de la necessitat de la intervenció del diagnòstic, de la prevenció, monitoratge, etc. Cal recordar que els assoliments dels bons indicadors en salut en aquest país no s'han degut només a la fortalesa d'una atenció metge-assistencial, sinó que, en gran manera també, són un efecte de les accions en salut pública, les quals no només impliquen la cura mitjançant l'assistència sanitària, sinó que abasta molts més àmbits de la salut. No sols ens sana i rehabilita la medicina. També altres mesures com ara l'ús de màscares, rentada contínua de mans, distanciament físic, lleis antitabac, prevenció dels riscos laborals o de l'obesitat, l'educació per a la salut o la participació ciutadana en la salut. Ens enfrontem a un moment sanitari nou en el qual es necessita tenir un sistema de salut cohesionat, és a dir, cal integrar tots els recursos dels diferents àmbits de la salut. En aquest esquema, la salut pública pot aportar una gran visió comunitària al sistema sanitari.
Seguint aquesta visió comunitària, hi ha veus que demanen la instauració de les avaluacions d'impacte sanitari a totes les polítiques públiques. De fet, la llei de Salut Pública del 2011, la qual no s'ha desenvolupat, ho contempla.
És una pregunta molt interessant, perquè la salut és un eix transversal que toca tots els aspectes relacionats amb les polítiques públiques, i per tant, aquesta demanada és lògica. La Llei General de Salut Pública preveu, en efecte, l'avaluació de l'impacte en salut d'altres polítiques. Això implica que les actuacions (polítiques i no polítiques) desenvolupades en tots els àmbits de la salut haurien d'avaluar-se d'ofici, no sols en temps de pandèmia. L'avaluació constant dels impactes en salut de les polítiques públiques només pot portar efectes positius per a una societat, ja que permet valorar la salut de manera transversal, actuar precoçment, prioritzar necessitats, distribuir els recursos, aprendre i corregir els errors, trobar sinergies, identificar i corregir les desigualtats socials en salut i, especialment, permet fer una millor planificació per al futur.
Vostè ha fet menció a les desigualtats socials de la salut. Malgrat que, generalment, centrem l'atenció en el sistema sanitari, sovint s'apunta que els determinants socials de la salut condicionen en major mesura l'estat de les persones.
La pandèmia de la COVID-19 s'ha començat a estudiar ja sota la lupa de diferents disciplines, incloses la salut pública, com un excel·lent exemple que la pandèmia i els seus efectes col·laterals poden ser explicats mitjançant el model dels determinants socials en salut. Si bé no és adequat atribuir enteniment o elecció racional a un virus (no entén d'una cosa o d'una altra), les seues pautes d'expansió, la seua incidència, les mesures de contenció o, fins i tot, les seues seqüeles poden deure's als determinants socials que generen les desigualtats en salut, com ara el gènere, l'edat, l'etnicitat, la condició d'immigrant, el barri de residència i, en particular, la classe social. També la localització geogràfica o la geopolítica de cada país juga un paper. La societat, a més, no és un ens unitari, sinó profundament divers i dinàmic, estratificat i interconnectat alhora, i l'expansió del virus s'ha dut a terme a través de les rutes i els mitjans de comunicació. En aquests temps de globalització, hem expandit el virus per tot el món, però ha colpejat de manera molt dispar, un fet que ha permès veure les fractures i les diferències internes d'una societat, els privilegis i les desigualtats, el poder i la subalternitat.
L'estratificació social, els rols de gènere, la segregació per guetos, la marginació, la precarització de l'ocupació, els baixos salaris, els desnonaments, la desocupació, l'infrahabitatge constitueixen veritables mecanismes de violència estructural, encara que des del neoliberalisme s'intente sistemàticament normalitzar-los i, fins i tot, culpabilitzar als pobres de la seua pobresa i a l'individu de la seua malaltia. Durant la pandèmia hem vist amb claredat com certes classes socials, grups d'immigrants i, fins i tot, gèneres han estat més exposats als virus per ocupar treballs no qualificats. Es tracta de feines que no admeten el teletreball i que, en gran manera, constitueixen els sectors denominats essencials, com ara el personal de supermercats, la neteja o determinats treballadors de l'agricultura, com ara els temporers.
La pandèmia del coronavirus ha evidenciat, al seu torn, la importància d'una sanitat pública i la debilitat de les assegurances mèdiques privades. Quina lliçó hauríem d'extraure?
Una de les lliçons més importants que podem aprendre d'aquesta experiència és que la sanitat pública és l'única classe de sistema sanitari que pot garantir la igualtat en el dret a la protecció de la salut. Les assegurances privades de salut només són capaces de respondre a l'atenció sanitària de les classes més privilegiades, sovint motivades per les llargues llistes d'espera que es generen a conseqüència de l'afebliment de la sanitat pública. Això mostra que l'acusació neoliberal d'ineficàcia de la pública pot estar motivada per un interès comercial i no per una avaluació realista. Aquests mecanismes polítics d'afebliment del servei públic de salut i, per tant, d'oportunitat per al negoci privat constitueixen un veritable parasitisme empresarial. Els efectes de la pandèmia als països amb sistemes de sanitat privatitzats o mixtes mostren la ineficàcia de la sanitat privada, ja que la immensa majoria de la població no pot costejar el tractament. Només una sanitat pública ben dotada pot contenir una pandèmia.
Quines mesures, en conseqüència, hauríem de prendre?
Aquesta pandèmia ha evidenciat la necessitat de blindar la sanitat pública universal i invertir-ne més amb la mirada situada sobre els reptes del segle XXI, com ara amb les emergències climàtiques que adverteixen alguns experts. Hem d'estar preparats, per tant, per a les emergències sanitàries i les seues conseqüències, necessitem reforçar el sistema d'atenció primària, els sistemes de vigilància epidemiològica, els sistemes d'informació sanitària que són part de les funcions de la salut pública, el sistema de formació contractació de personal sanitari, i fomentar la fabricació pròpia d'inputs mèdics, destinar recursos suficients per a la recerca, entre altres aspectes. Estem clarament en una nova era sanitària, en la qual s'ha evidenciat amb claredat que els sistemes privats de salut, com l'estatunidenc, són un fracàs en termes de despesa sanitària i des d'una òptica de desigualtats en salut.
És necessari, al seu torn, recopilar informació sanitària i poblacional sobre col·lectius socialment vulnerables que també són invisibles a les estadístiques oficials, com ara la població immigrant sense permisos de residència o, fins i tot, la població gitana, de la qual amb prou feines tenim una estimació del seu número i cap informació sobre els patrons de mortalitat. També cal connectar els serveis sanitaris amb els serveis socials per poder comptar amb un sistema sociosanitari. En el cas valencià, la Generalitat Valenciana hauria de fer-se càrrec de tot el sistema de residències de majors. Aquesta mesura fomentaria l'ocupació pública tant a l'àmbit social com al sanitari.