A la memòria dels ciutadans, la tragèdia inacabada del coronavirus està associada a les dramàtiques imatges d’hospitals desbordats, professionals sanitaris sense el material de protecció necessari i les Unitats de Cures Intensives quasi a la seua màxima capacitat. El focus mediàtic de la pandèmia s’ha situat sobre els centres hospitalaris i les residències. L’atenció primària, tot i efectuar el treball de detecció, atenció i seguiment dels infectats, ha quedat relegada a un segon pla. Només amb l’inici de la desescalada el president del Govern espanyol, el socialista Pedro Sánchez, i el ministre de Sanitat, Salvador Illa, van assenyalar el paper central que havia de jugar l’atenció primària en la gestió de la pandèmia causada per la Covid-19.
Aquestes afirmacions eren un símptoma de la consideració que ha tingut l’atenció primària a l’Estat espanyol durant les darreres dècades. Malgrat que les diferents lleis i plans sanitaris li atorgaven la condició de cor del sistema, l’atenció primària s’ha convertit en una simple extremitat dels hospitals, en un apèndix d’un model qualificat d’hospilatocèntric. «Sempre s’ha reivindicat l’atenció primària com al pal de paller del sistema, però la realitat és totalment diferent», afirma Meritxell Sánchez-Amat, metgessa de família i presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària.
La manca de pressupost ho evidència. Mentre l’Organització Mundial de la Salut recomana que el pressupost d’atenció primària represente el 25% de la inversió sanitària, l’Estat espanyol dedica poc més d’un 14% en aquest àmbit. L’anàlisi de la seqüència històrica d’inversió que va elaborar el Consell General del Col·legi de Metges mostra, de fet, un retrocés fulgurant. En 1982, la despesa en atenció primària suposava un 20,2% del total del pressupost sanitari espanyol. Deu anys més tard s’havia reduït al 16,6% i en 2002 la xifra havia experimentat una lleu disminució, fins a situar-se en el 15,5%. L’austeritat pressupostària imposada durant la crisi econòmica del 2008 l’ha deixat en un insuficient 14,2%. «Tot i que històricament ha comptat amb menys recursos, va sofrir amb més intensitat les retallades del 2008, de les quals encara no s’ha recuperat», critica Sánchez-Amat.
La tisorada a la despesa en atenció primària, segons explica la metgessa de família, «va concentrar-se en personal». «En atenció primària, no hi ha gran tecnologia. La seua tecnologia punta som el personal, el qual suposa una gran part del pressupost. D’aquesta manera, les retallades van minvar les plantilles i, per tant, van erosionar greument el nostre valor diferencial: el vincle entre el pacient i el professional sanitari», il·lustra. I afegeix: «Aquesta relació, la qual contribueix a una millor assistència i diagnòstic sanitari per conèixer la realitat social del pacient, s’ha vist dificultada també per la precarització laboral».
Segons denunciava la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària en un estudi elaborat l’any 2018, l’especialitat «és líder en precarietat laboral, especialment en el col·lectiu més jove de 30 a 40 anys». «Cal tenir cura dels professionals: més de 25 visites diàries per metge, amb pacients cada vegada més complexos, compromet la fiabilitat del professional i, per tant, posa en risc la seguretat del pacient», advertien. «Si els professionals de l’atenció primària no comptem amb estabilitat laboral i han d’assumir contractes temporals, la seua tasca de forjar una relació amb el pacient i conèixer el seu context personal, familiar i socioeconòmic és impossible. Està demostrat que una major estabilitat laboral d’aquest personal té efectes positius en la salut dels pacients», defensa Javier Padilla, metge de família i comunitat, així com autor de l’obra A quién vamos a dejar morir. Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político (Capitán Swing, 2019).
A la insuficiència de fons i la precarietat laboral, s’afegeix la falta de reconeixement. «L’activitat que desenvolupa l’atenció primària està poc prestigiada», retrau Padilla. «Sovint la gent no sap ben bé quin rol juga l’atenció primària. No coneixen la nostra potencialitat i pensen que realitzem una feina burocràtica i de tractament de patologies lleus. S’ignora la nostra tasca d’acompanyar al pacient pel sistema, així com la nostra capacitat de transmetre a la resta del sistema sanitari el coneixement adquirit sobre el pacient a través del vincle establert, la qual cosa millora l’assistència», lamenta Sánchez-Amat. «Heretem els protocols sanitaris d’altres nivells sanitaris, com ara l’hospitalari, els quals marquen les nostres actuacions i ens limiten la nostra autonomia. Fins i tot, s’atreveixen a dictaminar el funcionament de l’atenció primària», complementa Padilla.
«La Covid-19, a més, ha sumat noves febleses a l’atenció primària, com ara un cansament emocional i una materialització de la vulnerabilitat», incorpora Padilla, qui exposa: «En atenció primària, hem registrat el major percentatge de morts, la qual cosa ha revelat la nostra vulnerabilitat per la proximitat al nivell comunitari. A l’hospital, llevat d’àmbits com ara urgències en la qual hi ha una clara exposició al virus, hi ha cert filtre». «Per les dades que tenim de morts i infeccions entre el professional sanitari, podem apuntar que el virus va circular lliurement pels centres d’atenció primària abans que comptàrem amb cap procediment, normativa o indicacions per protegir-se. Aquest fet influeix en la tornada a la normalitat i amb el contacte amb el pacient: molts professionals seran reticents a un retorn sense comptar amb un elevat grau de protecció», avisa.
Model primarista
Tot i que la pandèmia ha incorporat noves vulnerabilitats a un àmbit sanitari malmès per la doctrina de les tisores i la priorització dels grans centres mèdics, l’atenció primària també s’ha reivindicat durant l’actual crisi del coronavirus com a un dels eixos fonamentals del sistema sanitari. O, si més no, així ho indicaven Idelfonso Hernández i Andrea Buron, com a portaveus de la Societat Espanyola de Salut Pública i Administració Sanitària, en un dossier publicat en aquest setmanari: «La crisi del coronavirus ha posat en relleu el paper tan important que pot jugar l'atenció primària no només en l'atenció a infectats no greus per la Covid-19, sinó en tasques de vigilància epidemiològica com ara la identificació ràpida de casos i l'estudi de contactes».
«Hi ha un ampli consens sobre la necessitat d’avançar cap a un model en el qual l’atenció primària siga l’eix vertebrador», assenyala Padilla. En 2018, per exemple, el Fòrum Català de l’Atenció Primària, Rebel·lió Primària i Marea Blanca de Catalunya van engegar una campanya que reclamava la instauració d’un model sanitari de tarannà primarista. «Per aconseguir-ho, ens cal atorgar poder, prestigi i recursos a l’atenció primària», indica Sánchez-Amat, qui amplia: «Si vols considerar l’atenció primària com el pal de paller del sistema, hauràs d’elevar els salaris perquè els millors professionals vulguen treballar en aquest àmbit sanitari i la medicina familiar haurà d’impregnar de manera transversal les assignatures i els diferents cursos del grau de medicina. És imprescindible si pretens que el 50% dels estudiants de medicina siguen metges de família».
Des del Fòrum Català de l’Atenció Primària, també demanen «més capacitat de decisió per als professionals de l’atenció primària». «Aquest poder d’elecció és fonamental en qüestions com, per exemple, la col·locació d’una pròtesi de genoll. Actualment, prima el criteri d’antiguitat en la llista d’espera, llevat que el cirurgià considere que cal avançar l’operació d’algun pacient. Això genera disfuncions, ja que hi haurà persones amb entorns fràgils que necessiten abans la pròtesi que altres. El professional de l’atenció primària coneix les circumstàncies de cada persona i si comptara amb aquest poder de selecció, podria atorgar preferència a les persones amb contextos més vulnerables», raona Sánchez-Amat. «Al Regne Unit, els professionals de l’atenció primària tenen la prerrogativa d’escollir a quin nivell del sistema envien els pacients», agrega Padilla.
«En termes d’accessibilitat, s’hauria d’aplicar una mirada sobre les desigualtats i evitar l’actual prostitució que hi ha del terme, el qual es confon amb immediatesa», reforça l’expert en salut pública, qui reclama una reforma de l’atenció primària guiada pels principis de la prestigiosa acadèmica nord-americana Barbara Starfield, la qual va morir l’any 2011: un servei sanitari accessible, continuat en el temps, coordinat amb altres nivells assistencials i dispositius soci-sanitaris, centrada en la persona i orientada cap a la comunitat. «L’orientació comunitària ha de ser un tret inherent a qualsevol model sanitari que prioritze l’atenció primària», subratlla Sánchez-Amat, qui insisteix: «Comunitària és el cognom de l’atenció primària».
L’orientació comunitària, és a dir, la capacitat que el personal s’integra en la comunitat dels pacients, així com la particularitat de l’atenció primària d’establir un vincle de confiança entre el professional i el pacient, podria erosionar-se amb una de les pràctiques que sembla incorporar la pandèmia del coronavirus: la telemedicina. «Abans semblava impossible la implantació de la consulta telemàtica i amb la Covid-19 ha passat, justament, al contrari. Cal trobar un equilibri entre ambdues pràctiques. Hi ha qüestions que requereixen de presencialitat, i no només les exploracions físiques. També hi ha moments que és precís una conversa cara a cara», opina Padilla, qui recorda: Cal, al seu torn, eliminar certes dinàmiques de medicalització, és a dir, quan s’acudeix a consulta per obtenir una validació mèdica de qüestions que no corresponen a l’àmbit sanitari».
«Existeix el tòpic dels usuaris que abusen de la sanitat pública, però la realitat és que la majoria d’aquestes visites estan generades per les dinàmiques actuals del sistema sanitari. En aquests casos, i sempre que hi haja una relació prèvia entre el professional i el pacient, és útil recórrer a la telemedicina, com, per exemple, en simples comprovacions. Ara bé, mai la telemedicina pot substituir la presencialitat. De fet, la consulta telefònica obté millors resultats quan hi ha un vincle previ», reflexiona Sánchez-Amat, qui tanca: «El lligam amb el pacient és el gran avantatge de l’atenció primària».